Важной составной частью функционального анализа зубов, челюстей и ВНЧС является рентгенография. К рентгенологическим методам исследования относятся внутриротовая дентальная рентгенография, а также ряд методов внеротовой рентгенографии: панорамная рентгенография, ортопантомография, томография ВНЧС и телерентгенография.

На панорамной рентгенограмме видно изображение одной челюсти, на ортопантомограмме — обеих челюстей.

Телерентгенографию (рентгенография на расстоянии) применяют для изучения строения лицевого скелета. При рентгенографии ВНЧС используют методы Парма, Шюллера, а также томографию. Обзорные рентгенограммы малопригодны для функционального анализа: на них не видна суставная щель на всем протяжении, имеются проекционные искажения, наложения окружающих костных тканей.

Томография височно-нижнечелюстного сустава

Несомненные преимущества перед вышеназванными методами имеет томография (сагиттальная, фронтальная и аксиальная проекции), позволяющая видеть суставную щель, форму суставных поверхностей. Однако томография является срезом в одной плоскости и при этом исследовании невозможно оценить в целом положение и форму наружного и внутреннего полюсов головок ВНЧС.

Нечеткость суставных поверхностей на томограммах обусловлена наличием тени смазанных слоев. В области латерального полюса - это массив скуловой дуги, в области медиального полюса - каменистая часть височной кости. Томограмма бывает более четкой, если имеется срез в середине головки, а наибольшие изменения при патологии наблюдаются у полюсов головок.
На томограммах в сагиттальной проекции мы видим комбинацию смещения головок в вертикальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостях. Например сужение суставной щели, обнаруживаемое на сагиттальной томограмме, может быть в результате смещения головки наружу, а не вверх, как принято считать; расширение суставной щели - смещение головки внутрь (медиально), а не только вниз (рис. 3.29, а).

Рис. 3.29. Сагиттальные томограммы ВНЧС и схема для их оценки. А - топография элементов ВНЧС справа (а) и слева (б) при смыкании челюстей в положении центральной (1), правой боковой (2) окклюзии и при открытом рте (3) в норме. Видна щель между костными элементами сустава - место для суставного диска; Б - схема для анализа сагиттальных томограмм: а - угол наклона заднего ската суставного бугорка к основной линии; 1 - переднесуставная щель; 2 - верхнесуставная щель; 3 - заднесустав-ная щель; 4 - высота суставного бугорка.

Расширение суставной щели на одной стороне и сужение ее на другой считают признаком смещения нижней челюсти в сторону, где суставная щель уже .

Внутренние и наружные отделы сустава определяются на фронтальных томограммах. Ввиду асимметрии расположения ВНЧС в пространстве лицевого черепа справа и слева на одной фронтальной томограмме не всегда удается получить изображение сустава с обеих сторон. Томограммы в аксиальной проекции применяют редко из-за сложной укладки пациента. В зависимости от задач исследования применяют томографию элементов ВНЧС в боковых проекциях в следующих положениях нижней челюсти: при максимальном смыкании челюстей; при максимальном открывании рта; в положении физиологического покоя нижней челюсти; в «привычной окклюзии».

При томографии в боковой проекции на томографе «Неодиагно-макс» укладывают больного на снимочный стол на живот, голову поворачивают в профиль таким образом, чтобы исследуемый сустав прилегал к кассете с пленкой. Сагиттальная плоскость черепа должна быть параллельна плоскости стола. При этом чаще всего используют глубину среза 2,5 см.

На томограммах ВНЧС в сагиттальной проекции при смыкании челюстей в положении центральной окклюзии в норме суставные головки занимают центрическое положение в суставных ямках. Контуры суставных поверхностей не изменены. Суставная щель в переднем, верхнем и заднем отделах симметрична справа и слева.

Средние размеры суставной щели (мм):

В переднем отделе - 2,2±0,5;
в верхнем отделе - 3,5±0,4;
в заднем отделе - 3,7+0,3.

На томограммах ВНЧС в сагиттальной проекции при открытом рте суставные головки располагаются против нижней трети суставных ямок или против вершин суставных бугров.

Для создания параллельности сагиттальной плоскости головы и плоскости стола томографа, неподвижности головы во время томографии и сохранения этого же положения при повторных исследованиях используют краниостат.

На томограммах в боковой проекции измеряют ширину отдельных участков суставной щели по методике И.И. Ужумецкене (рис. 3.29, б): оценивают размеры и симметричность суставных головок, высоту и наклон заднего ската суставных бугорков, амплитуду смещения суставных головок при переходе из положения центральной окклюзии в положение открытого рта.
Особый интерес представляет метод рентгенокинематографии ВНЧС. С помощью этого метода возможно изучение движения суставных головок в динамике [Петросов Ю.А., 1982].

Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ) позволяет получать прижизненные изображения тканевых структур на основании изучения степени поглощения рентгеновского излучения в исследуемой области. Принцип метода заключается в том, что исследуемый объект послойно просвечивается рентгеновским лучом в различных направлениях при движении рентгеновской трубки вокруг него. Непоглощенная часть излучения регистрируется с помощью специальных детекторов, сигналы от которых поступают в вычислительную систему (ЭВМ). После математической обработки полученных сигналов на ЭВМ строится изображение исследуемого слоя («среза») на матрице.

Высокая чувствительность метода КТ к изменениям рентгеновской плотности изучаемых тканей обусловлена тем, что получаемое изображение в отличие от обычного рентгеновского не искажается наложением изображений других структур, через которые проходит рентгеновский пучок. В то же время лучевая нагрузка на больного при КТ-исследовании ВНЧС не превышает таковую при обычной рентгенографии. По данным литературы, использование КТ и сочетание ее с другими дополнительными методами позволяют осуществить наиболее прецизионную диагностику, снизить лучевую нагрузку и решать те вопросы, которые решаются с трудом или совсем не решаются с помощью послойной рентгенографии.

Оценку степени поглощения излучения (рентгеновской плотности тканей) производят по относительной шкале коэффициентов поглощения (КП) рентгеновского излучения. В данной шкале за 0 ед. Н (Н - единица Хаунсфилда) принято поглощение в воде, за 1000 ед. Н. - в воздухе. Современные томографы позволяют улавливать различия плотностей в 4-5 ед. Н. На компьютерных томограммах более плотные участки, имеющие высокие значения КП, представляются светлыми, а менее плотные, имеющие низкие значения КП, темными.

С помощью современных компьютерных томографов III и IV поколений можно выделить слои толщиной 1,5 мм с моментальным воспроизведением изображения в черно-белом или цветном варианте, а также получить трехмерное реконструированное изображение исследуемой области. Метод позволяет бесконечно долго сохранять полученные томограммы на магнитных носителях и в любое время повторить их анализ посредством традиционных программ, заложенных в ЭВМ компьютерного томографа.

Преимущества КТ в диагностике патологии ВНЧС:

Полное воссоздание формы костных суставных поверхностей во всех плоскостях на основе аксиальных проекций (реконструктивное изображение);
обеспечение идентичности съемки ВНЧС справа и слева;
отсутствие наложений и проекционных искажений;
возможность изучения суставного диска и жевательных мышц;
воспроизведение изображения в любое время;
возможность измерения толщины суставных тканей и мышц и оценки ее с двух сторон.

Применение КТ для исследования ВНЧС и жевательных мышц впервые разработано в 1981 г. A.Hiils в диссертации, посвященной клинико-рентгенологическим исследованиям при функциональных нарушениях зубочелюстно-лицевой системы.

Основные показания к использованию КТ: переломы суставного отростка, краниофациальные врожденные аномалии, боковые смещения нижней челюсти, дегенеративные и воспалительные заболевания ВНЧС, опухоли ВНЧС, упорные суставные боли неясного генеза, неподдающиеся консервативной терапии.

КТ позволяет полностью воссоздать формы костных суставных поверхностей во всех плоскостях, не вызывает наложения изображений других структур и проекционных искажений [Хватова В.А., Корниенко В.И., 1991; Паутов И.Ю., 1995; Хватова В.А., 1996; Вязьмин А.Я., 1999; Westesson P., Brooks S., 1992, и др.]. Применение этого метода эффективно как для диагностики, так и дифференциальной диагностики органических изменений ВНЧС, не диагностируемых клинически. Решающее значение при этом имеет возможность оценки суставной головки в нескольких проекциях (прямые и реконструктивные срезы).

При дисфункции ВНЧС КТ-исследование в аксиальной проекции дает дополнительную информацию о состоянии костных тканей, положении продольных осей суставных головок, выявляет гипертрофию жевательных мышц (рис. 3.30).

КТ в сагиттальной проекции позволяет дифференцировать дисфункцию ВНЧС от других поражений сустава: травм, новообразований, воспалительных нарушений [Регtes R., Gross Sh., 1995, и др.].

На рис. 3.31 представлены КТ ВНЧС в сагиттальной проекции справа и слева и схемы к ним. Визуализировано нормальное положение суставных дисков.

Приводим пример использования КТ для диагностики заболевания ВНЧС.

Больная М ., 22 лет, обратилась с жалобами на боль и суставные щелчки справа при жевании в течение 6 лет. Во время обследования выявлено: при открывании рта нижняя челюсть смещается вправо, а затем зигзагообразно со щелчком влево, болезненная пальпация наружной крыловидной мышцы слева. Прикус ортогнатический с небольшим резцовым перекрытием, интактные зубные ряды, жевательные зубы справа стерты больше, чем слева; правосторонний тип жевания. При анализе функциональной окклюзии в полости рта и на моделях челюстей, установленных в артикулятор, выявлен балансирующий суперконтакт на дистальных скатах небного бугорка верхнего первого моляра (задержка стирания) и щечного бугорка второго нижнего моляра справа. На томограмме в сагиттальной проекции изменений не обнаружено. На КТ ВНЧС в той же проекции в положении центральной окклюзии смещение правой суставной головки назад, сужение заднесуставной щели, смещение вперед и деформация суставного диска (рис. 3.32, а). На КТ ВНЧС в аксиальной проекции толщина наружной крыловидной мышцы справа 13,8 мм, слева - 16,4 мм (рис. 3.32, б).

Диагноз: балансирующий суперконтакт небного бугорка 16 и щечного бугорка в левой боковой окклюзии,правосторонний тип жевания, гипертрофия наружной крыловидной мышцы слева, асимметрия размеров и положения суставных головок, мышечно-суставная дисфункция, дислокация кпереди диска ВНЧС справа, смещение суставной головки кзади.

Телерентгенография

Использование телерентгенографии в стоматологии позволило получать снимки с четкими контурами мягких и твердых структур лицевого скелета, проводить их метрический анализ и тем самым уточнять диагноз [Ужумецкене И.И., 1970; Трезубов В.Н., Фадеев Р.А., 1999, и др.].

Принцип метода заключается в получении рентгеновского снимка при большом фокусном расстоянии (1,5 м). При получении снимка с такого расстояния, с одной стороны, снижается лучевая нагрузка на пациента, с другой, уменьшается искажение лицевых структур. Применение цефалоста-тов обеспечивает получение идентичных снимков при повторных исследованиях.

Телерентгенограмма (ТРГ) в прямой проекции позволяет диагностировать аномалии зубочелюстной системы в трансверсальном направлении, в боковой проекции - в сагиттальном направлении. На ТРГ отображаются кости лицевого и мозгового черепа, контуры мягких тканей, что дает возможность изучить их соответствие. ТРГ используют как важный диагностический метод в ортодонтии, ортопедической стоматологии, челюстно-лице-вой ортопедии, ортогнатической хирургии. Применение ТРГ позволяет:
проводить диагностику различных заболеваний, в том числе аномалий и деформаций лицевого скелета;
планировать лечение этих заболеваний;
прогнозировать предполагаемые результаты лечения;
осуществлять контроль за ходом лечения;
объективно оценивать отдаленные результаты.

Так, при протезировании больных с деформациями окклюзионной поверхности зубных рядов использование ТРГ в боковой проекции дает возможность определить искомую протетическую плоскость, а следовательно, решить вопрос о степени сошлифовывания твердых тканей зубов и необходимости их девитализации.

При полном отсутствии зубов на телерентгенограмме можно на этапе постановки зубов проверить правильность нахождения окклюзионной поверхности.

Рентгеноцефалометрический анализ лица у пациентов с повышенной стираемостью зубов позволяет более точно дифференцировать форму данного заболевания, выбрать оптимальную тактику ортопедического лечения. Кроме того, оценив ТРГ, можно также получить информацию о степени атрофии альвеолярных частей верхней и нижней челюстей и определить конструкцию протеза.
Для расшифровки ТРГ снимок закрепляют на экране негатоскопа, прикрепляют к нему кальку, на которую переносят изображение.

Существует много методов анализа ТРГ в боковых проекциях. Одним из них является метод Шварца, основанный на использовании в качестве ориентира плоскости основания черепа. При этом можно определить:

Расположение челюстей по отношению к плоскости передней части основания черепа;
расположение ВНЧС по отношению к этой плоскости;
длину переднего основания че
репной ямки.

Анализ ТРГ - важный метод диагностики зубочелюстных аномалий, позволяющий выявить причины их формирования.

С помощью компьютерных средств можно не только повысить точность анализа ТРГ, сэкономить время их расшифровки, но и прогнозировать предполагаемые результаты лечения.

В.А.Хватова
Клиническая гнатология

Основные методы рентгенологического исследования - рентгеноскопия и рентгенография

Цель занятия. Освоить основные методы рентгенодиагностики - рентгеноскопию и рентгенографию.

Объекты исследования и оборудование. Рентгеновский аппарат, индивидуальные средства защиты, экран для просвечивания или криптоскоп, рентгеновские кассеты, усиливающие экраны, рентгеновская пленка, оборудованная фотокомната с необходимыми растворами и принадлежностями, сушильный шкаф для сушки пленки, негатоскоп, обследуемое животное.

Общая характеристика методов рентгенодиагностики. Любое рентгенологическое исследование заключается в получении рентгеновского изображения объекта и последующем его изучении. В самом общем виде в систему рентгенологического исследования входят: источник излучения, объект исследования, приемник излучения и специалист, выполняющий исследование.

Источником излучения служит рентгеновская трубка; объектом исследования - больное или, в некоторых случаях, здоровое животное. В качестве приемника излучения используют приспособления или приборы, которые преобразуют энергию неоднородного рентгеновского пучка, проходящего сквозь тело животного, в изображение.

Простейшим приемником служит флюороскопический экран для просвечивания (метод рентгеноскопии). Экран покрыт специальным составом (люминофором), который светится под воздействием рентгеновского излучения. В качестве люминофора используют платиносинеродистый барий, активированные сульфиды цинка, кадмия и др.

Приемником может быть также рентгеновская пленка, в покрывающей эмульсии которой содержатся галоидные соединения серебра. Рентгеновское излучение способно разлагать эти соединения, поэтому после проявления и фиксирования экспонированной пленки на ней возникает изображение объекта (на этом основан метод рентгенографии - получения рентгеновского снимка).

Вместо пленки можно использовать селеновую пластину, заряженную электростатическим электричеством. Под действием рентгеновского излучения в разных частях селенового слоя изменяется электрический потенциал и формируется скрытое изображение, которое с помощью специального устройства проявляют и переносят на бумагу. Подобный метод исследования получил название электрорентгенографии (ксерорадиография).

Самым чувствительным приемником излучения служит набор сцинтилляционных детекторов или ионизационных камер. Они регистрируют интенсивность излучения во всех частях рентгеновского пучка; информация поступает в электронное устройство, соединенное с компьютером. На основании математической обработки полученных данных на телевизионном дисплее возникает изображение объекта. Этот метод получил название компьютерной томографии.

С использования одного из указанных методов всегда начинают рентгенологическое исследование.

Рентгеноскопия. При просвечивании изображение объекта получают на флюороскопическом экране. Пучок излучения, выходящий из рентгеновской трубки, проходит через тело животного и попадает на обратную сторону экрана, вызывая при этом слабое свечение его светочувствительного слоя, обращенного к врачу. Изображение можно рассматривать лишь в затемненном помещении после 10-15-минутной адаптации. Ветеринарный врач-рентгенолог обязан использовать средства защиты: экран, покрытый просвинцованным стеклом, предохраняет от облучения глаза; фартук и перчатки из рентгенозащитного материала - туловище и руки; ширма из листового свинца или просвинцованной резины - нижнюю половину тела рентгенолога.

Методика просвечивания проста и экономична. С помощью рентгеноскопии наблюдают за движением органов и перемещением в них контрастного вещества, исследуя животное в различных положениях, пальпируя нужный участок тела. Благодаря перечисленным достоинствам рентгеноскопию применяют очень часто, однако у метода есть и существенные недостатки. Прежде всего не остается документа, который можно анализировать в дальнейшем. Кроме того, на флюороскопическом экране плохо различимы мелкие детали изображения и, наконец, рентгеноскопия сопряжена с гораздо большей лучевой нагрузкой на исследуемое животное и рентгенолога, чем рентгенография.

Для устранения этих недостатков был сконструирован специальный прибор - усилитель рентгеновского изображения (УРИ) с приемным телевизионным устройством (рис. 9.8), который воспринимает слабое свечение рентгеновского экрана, усиливает его в несколько тысяч раз, после чего рентгенолог может рассматривать изображение через монокуляр или же оно проецируется на передающую телевизионную трубку, а затем в приемное телевизионное устройство.

Рентгеноскопия с помощью УРИ и телевизионной техники получила название рентгенотелевизионного просвечивания, или рентгенотел евидения. Ее основные преимущества: животных просвечивают в незатемненном помещении; значительно повышается яркость изображения, что позволяет выявлять мелкие детали объекта; снижается лучевая нагрузка на исследуемое животное и рентгенолога и, что очень важно, появляется возможность фотографировать с эк-

Рис. 9.8. Рентгенотелевизионная приставка: а - схема электронно-оптического усилителя: 1 - рентгеновский излучатель; 2 - объект исследования; 3 - входной флюоресцирующий экран с фотокатодом; 4 - выходной флюоресцирующий экран; 5- анод;

• 6 - объектив; 7- защитное свинцовое стекло; 8- окуляр;
• 6 - схема формирования видеомагнитной записи: 1 - рентгеновский излучатель; 2 - объект исследования; 3 - электронно-оптический усилитель; 4 - телекамера; 5- монитор; 6- видеомагнитофон;
• 7 - видеомонитор

рана, записывать изображение на кино-, видеомагнитную пленку или диски.

Рентгенография. Это способ рентгеновского исследования, при котором изображение объекта получают на рентгеновской пленке путем прямого экспонирования пучком излучения. Рентгеновская

пленка чувствительна не только к рентгеновскому излучению, но и к видимому свету, поэтому ее вкладывают в кассету, предохраняющую от видимого света, но пропускающую рентгеновское излучение (рис. 9.9).

Пучок рентгеновского излучения направляют на исследуемую часть тела. Излучение, прошедшее через тело животного, попадает на пленку. Изображение становится видимым после обработки пленки (проявление, фиксирование). Готовый рентгеновский снимок рассматривают в проходящем свете на специальном приборе - не- гатоскопе (рис. 9.10). Снимок любой части тела устанавливают на негатоскопе таким образом, чтобы проксимальные отделы были обращены вверх; при изучении рентгенограмм, сделанных в боковых проекциях, дорсальная поверхность (или голова) должна быть слева, волярная (плантарная) - справа.

Рис. 9.9.

Рис. 9.10.

У рентгенографии много достоинств. Прежде всего метод прост и легко выполним. Снимать можно как в рентгеновском кабинете, так и непосредственно в операционной, стационаре и в полевых условиях с помощью переносных рентгеновских аппаратов. На снимке получается четкое изображение большинства органов. Некоторые из них, например кости, легкие, сердце, хорошо видны за счет естественной контрастности; другие четко проявляются на снимках после искусственного контрастирования. Снимки можно хранить долгое время, сопоставлять с предыдущими и последующими рентгенограммами, т.е. изучать динамику заболевания. Показания к рентгенографии очень широки - с нее начинают большинство рентгенологических исследований.

При рентгенографии необходимо соблюдать определенные правила: снимать каждый орган в двух взаимно перпендикулярных проекциях (обычно используют прямую и боковую); во время съемки максимально приблизить исследуемую часть тела к кассете с пленкой (тогда изображение получится наиболее четким и его размеры будут мало отличается от истинных размеров изучаемого органа).

Однако существует методика рентгенографии, при которой снимаемый объект, наоборот, помещают сравнительно далеко от пленки. В этих условиях из-за расходящегося рентгеновского пучка получается увеличенное изображение органа. Этот способ съемки - рентгенография с прямым увеличением изображения - сопряжен с использованием особых «острофокусных» рентгеновских трубок; его применяют, чтобы изучать мелкие детали.

Различают обзорные и прицельные рентгенограммы. На обзорных получают изображение всего органа, а на прицельных - только интересующей врача части.

Электрорентгенография (ксерорадиография). В этом случае рентгеновское изображение получают на полупроводниковых пластинах и затем переносят на бумагу.

При ксерорадиографии пучок рентгеновского излучения, прошедший через тело животного, попадает не на кассету с пленкой, а на высокочувствительную селеновую пластинку, заряженную перед съемкой статическим электричеством. Под влиянием излучения электрический потенциал пластины меняется на разных участках не одинаково, а в соответствии с интенсивностью потока рентгеновских квантов. Иначе говоря, на пластине возникает скрытое изображение из электростатических зарядов.

В дальнейшем селеновую пластину обрабатывают специальным проявочным порошком. Отрицательно заряженные частицы последнего притягиваются к тем участкам селенового слоя, на которых сохранились положительные заряды, и не удерживаются в тех местах, которые потеряли свой заряд под действием рентгеновского излучения. Без всякой фотообработки и в кратчайший срок (за 30-60 с) на пластине можно увидеть рентгеновское изображение объекта. Элек- трорентгенографические приставки снабжены приспособлением, которое в течение 2-3 мин переносят изображение с пластинки на бумагу. После этого мягкой тканью снимают остатки проявочного порошка с пластины и вновь ее заряжают. На одной пластине можно получить более 1000 снимков, после чего она становится непригодной для электрорентгенографии.

Главное достоинство электрорентгенографии заключается в том, что с ее помощью быстро получают большое число снимков, не расходуя дорогостоящую рентгеновскую пленку, при обычном освещении и без «мокрого» фотопроцесса.

В нашей стране наибольшее распространение получили электро- рентгенографические аппараты ЭРГА-МП (ЭРГА-01) и ЭРГА-МТ (ЭРГА-02).

С развитием компьютерных технологий в рентгенографии появилась возможность практически моментально получать изображение, активировать его, хранить, восстанавливать и даже передавать изображение на большие расстояния в цифровом формате. Главные преимущества использования цифровой рентгенографии - доступность изображения сразу после съемки, уменьшение облучения в несколько раз по сравнению с традиционной пленочной технологией, короткая экспозиция (позволяющая избежать динамической нерезкости), полный отказ от расходных материалов и фотолаборатории, большие диагностические возможности, позволяющие выделять структуры тканей, увеличивать интересующий фрагмент и проводить измерения прямо на экране компьютера, а также возможность организовывать компактный архив в виде базы данных с моментальным и удобным поиском. При необходимости изображение может быть напечатано на специальной пленке или на бумаге.

Основный недостаток, ограничивающий использование цифровых рентгеновских систем в ветеринарии, - высокая стоимость оборудования и, возможно, некоторая потеря качества изображения по сравнению с традиционным.

Введение

диагностика медицинский обследование эндоскопический

Последнее десятилетие XX века характеризуется бурным развитием лучевой диагностики. Основная причина этого - появление целой серии так называемых «новых технологий», позволивших резко расширить диагностический потенциал «старой» традиционной рентгенологии. С их помощью по существу было «закрыто» понятие так называемых белых пятен в классической рентгенологии (например, патология всей группы паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства). Для большой группы болезней внедрение этих технологий резко изменило существовавшие возможности их рентгенологической диагностики.

Во многом именно за счет успехов лучевой диагностики в ведущих клиниках Америки и Европы срок постановки диагноза не превышает 40-60 минут с момента поступления больного в стационар. Причем речь идет, как правило, о серьезных ургентных ситуациях, где промедление часто приводит к необратимым последствиям. Более того, больничная койка все реже стала использоваться для проведения диагностических мероприятий. Все необходимые предварительные исследования, и первую очередь лучевые, выполняются на догоспитальном этапе.

Радиологические процедуры по частоте своего применения уже давно занимают второе место, уступая лишь самым распространенным и обязательным лабораторным исследованиям. Сводная статистика крупных мировых медицинских центров показывает, что благодаря лучевым методам число ошибочных диагнозов при первичном обращении больного сегодня не превышает 4 %.

Современные средства визуализации отвечают следующим основополагающим принципам: безукоризненное качество изображения, безопасность оборудования, как для пациентов, так и для медицинского персонала, надежность в работе.

Цель работы: получение знаний об инструментальных методах обследования пациентов при рентгенологическом, эндоскопическом и УЗИ исследованиях.

Инструментальные методы при рентгенологическом, эндоскопическом и УЗИ исследованиях

Методы исследования структуры и функций органов человека при помощи спепиальной аппаратуры называют инструментальными. Они применяются с целью врачебной диагностики. Ко многим из них пациента необходимо психологически и физически подготовить. Медицинская сестра обязательно должна владеть технологией подготовки пациентов к инструментальным исследованиям.

Рентгенологические методы исследования

Рентгенологическое (рентгеновское) исследование основано на свойстве рентгеновских лучей в различной степени проникать через ткани организма. Степень поглощения рентгеновского излучения зависит от толщины, плотности и физико-химического состава органов и тканей человека, поэтому более плотные органы и ткани (кости, сердце, печень, крупные сосуды) визуализируются на экране (рентгеновском флюоресцирующем или телевизионном) как тени, а лёгочная ткань вследствие большого количества воздуха представлена областью яркого свечения. Вильгельм Конрад Рентген (1845-1923) - немецкий физик-экспериментатор, основоположник рентгенологии, в 1895 г. открыл Х-лучи (рентгеновские лучи). На рентгеновских снимках кишечника с контрастом можно увидеть - изменение просвета кишки, увеличение длины органа и т.д. (Приложение1).

Рисунок 1. Рентгенодиагностический кабинет.

Различают следующие основные рентгенологические методы исследования:

1. Рентгеноскопия (греч. skopeo - рассматривать, наблюдать) - рентгенологическое исследование в режиме реального времени. На экране появляется динамическое изображение, позволяющее изучать двигательную функцию органов (например, пульсацию сосудов, моторику ЖКТ);также видна структура органов.

2. Рентгенография (греч. grapho - писать) - рентгенологическое исследование с регистрацией неподвижного изображения на специальной рентгеновской плёнке или фотобумаге. При цифровой рентгенографии изображение фиксируется в памяти компьютера. Применяют пять видов рентгенографии.

* Полноформатная рентгенография.

* Флюорография (малоформатная рентгенография) - рентгенография с уменьшенным размером изображения, получаемого на флюоресцирующем экране (лат. fluor - течение, поток); её применяют при профилактических исследованиях органов дыхания.

* Обзорная рентгенография - изображение целой анатомической области.

* Прицельная рентгенография - изображение ограниченного участка исследуемого органа.

* Серийная рентгенография - последовательное получение нескольких рентгенограмм для изучения динамики изучаемого процесса.

3. Томография (греч. tomos - отрезок, пласт, слой) - метод послойной визуализации, обеспечивающий изображение слоя тканей заданной толщины с использованием рентгеновской трубки и кассеты с плёнкой (рентгеновская томография) или же с подключением специальных счётных камер, от которых электрические сигналы подаются на компьютер (компьютерная томография).

4. Контрастная рентгеноскопия (или рентгенография) - рентгенологический метод исследования, основанный на введении в полые органы (бронхи, желудок, почечные лоханки и мочеточники и др.) или сосуды (ангиография) специальных (рентгеноконтрастных) веществ, задерживающих рентгеновское излучение, в результате чего на экране (фотоплёнке) получают чёткое изображение изучаемых органов.

Перед проведением рентгенологического исследования следует освободить область планируемого исследования от одежды, мазевых повязок, наклеек из лейкопластыря, электродов для мониторирования ЭКГ и пр., попросить снять часы, металлические украшения и подвески.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки - важный метод обследования пациентов с заболеваниями органов дыхания и ССС.

Рентгеноскопия и рентгенография - наиболее часто применяемые для исследования органов дыхания методы. Рентгенологическое исследование позволяет оценить состояние лёгочной ткани, появление в ней участков уплотнения и повышенной воздушности, наличие жидкости или воздуха в плевральных полостях. Специальной подготовки больного не требуется. Исследование проводят в положении больного стоя или, при тяжёлом состоянии пациента, - лёжа.

Контрастная рентгенография бронхов (бронхография) применяется для выявления опухолевых процессов в бронхах, расширения бронхов (бронхоэктазов) и полости в лёгочной ткани (абсцесс, каверна). Рентгеноконтрастное вещество вводят в полость бронхов.

Подготовку больного к бронхографии проводят в несколько этапов:

1. Проведение пробы на индивидуальную переносимость йодсодержащих препаратов (йодная проба): в течение 2-3 дней по назначению врача больному предлагают выпивать по 1 ст.л. 3% раствора калия йодида. Другой вариант проведения йодной пробы: накануне исследования кожу внутренней поверхности предплечья больного обрабатывают 5% спиртовым раствором йода. Необходимо расспросить пациента о переносимости им лекарств, в частности - анестетиков (тетракаина, лидокаина, прокаина), при необходимости провести внутрикожные аллергологические пробы. В истории болезни следует отразить дату проведения пробы на переносимость препаратов,подробное описание состояния больного (наличие или отсутствие признаков повышенной чувствительности); обязательна подпись медицинской сестры, наблюдавшей за пациентом в течение 12 часов после проведения пробы.

2. Очищение бронхиального дерева при наличии гнойной мокроты: за 3-4 дня по назначению врача больному назначают дренаж бронхов (путём принятия пациентом соответствующего,оптимального для отхождения мокроты, положения с приподнятым ножным концом кровати), отхаркивающие и бронхорасширяющие средства.

3. Психологическая подготовка: больному следует разъяснить цель и необходимость предстоящего исследования. В ряде случаев у больных перед исследованием может развиться бессонница, повыситься АД. В этом случае по назначению врача пациенту дают успокаивающие и антигипертензивные препараты.

4. Непосредственная подготовка пациента к исследованию: накануне исследования больному дают лёгкий ужин (исключают молоко, капусту, мясо). Необходимо предупредить больного, что исследование проводят натощак; утром в день исследования он не должен также употреблять воду, лекарства и курить. Больному нужно напомнить, что перед исследованием он должен опорожнить мочевой пузырь и кишечник (естественным путём).

5. Премедикация: за 30-60 минут до исследования по назначению врача больному вводят специальные препараты (диазепам, атропин и др.) с целью создания условий для свободного доступа бронхоскопа. Особое внимание нужно уделять пациенту после исследования, так как возможно развитие следующих осложнений:

* появление или усиление кашля с выделением мокроты с большим количеством рентгеноконтрастного вещества (иногда введённое вещество выделяется в течение 1-2 суток); при этом больной должен быть обеспечен специальной банкой (плевательницей) для мокроты;

* повышение температуры тела;

* развитие пневмонии (в редких случаях при плохом выделении контрастного вещества).

При появлении у больного после бронхографии таких симптомов, как повышение температуры тела, ухудшение общего состояния, резкое усиление кашля, появление одышки, медицинская сестра должна немедленно информировать об этом врача.

Рентгеноскопия и рентгенография также часто применяются для исследования ССС (сердца, аорты, лёгочной артерии). Рентгенологическое исследование позволяет определить размеры сердца и его камер, крупных сосудов, наличие смещения сердца и его подвижность при сокращениях, наличие жидкости в полости перикарда. В случае необходимости пациенту предлагают выпить небольшое количество рентгеноконтрастного вещества (взвесь сульфата бария), что даёт возможность контрастировать пищевод и по степени его смещения судить о степени увеличения левого предсердия. Специальной подготовки больного не требуется.

Контрастная рентгенография (ангиокардиография) применяется для определения состояния крупных сосудов и камер сердца. Рентгеноконтрастное вещество вводят в крупные сосуды и полости сердца через специальные зонды. Эта процедура фактически является хирургической операцией, её проводят в специально оборудованной операционной, как правило, в условиях отделения кардиохирургии. Накануне исследования больному необходимо провести пробы на переносимость йодсодержащих препаратов и анестетиков. Исследование проводят натощак. Кроме того, медицинская сестра должна уделять пациенту особое внимание после проведения исследования, так как введение в полость сердца рентгеноконтрастного вещества может вызвать не только ранние, но и поздние осложнения. Рентгенологическое исследование органов пищеварения даёт возможность оценить состояние полых (пищевода, желудка, кишечника, жёлчных путей) и паренхиматозных (печени, поджелудочной железы) органов. Рентгенография и рентгеноскопия органов пищеварения без рентгеноконтрастного вещества применяются с целью выявления кишечной непроходимости или перфорации желудка и кишечника. Использование рентгеноконтрастного вещества (взвеси сульфата бария) позволяет определить моторную функцию и рельеф слизистой оболочки пищеварительного тракта, наличие язв, опухолей, участков сужения или расширения различных отделов пищеварительного тракта.

Исследование пищевода. Подготовка пациента к рентгенологическому исследованию пищевода зависит от показаний.

* Для выявления инородного тела в пищеводе специальной подготовки не требуется.

* Для оценки моторной функции пищевода и его контуров (выявления участков сужения и расширения, опухоли и пр.) проводят рентгеноскопию и/или серийную рентгенографию; при этом больному до исследования дают выпить рентгеноконтрастное вещество (150-200 мл взвеси сульфата бария).

* Если необходимо провести дифференциальную диагностику органического сужения и функционального поражения (спазмов пищевода), за 15 минут до исследования по назначению врача боль ному вводят 1 мл 0,1% раствора атропина. При наличии выраженного органического сужения пищевода по назначению врача с помощью толстого зонда и резиновой груши проводят отсасывание из пищевода скопившейся жидкости.

Исследование желудка и двенадцатиперстной кишки. Подготовка больного к проведению рентгенологического исследования заключается в освобождении этих отделов пищеварительного тракта от пищевых масс и газов и начинается за несколько дней до исследования. Этапы подготовки больного следующие.

1. Назначение за 3 дня до исследования диеты, исключающей пищу, богатую растительной клетчаткой и содержащую другие вещества, способствующие повышенному образованию газов. Необходимо исключить из питания ржаной свежеиспечённый хлеб, картофель, бобовые, молоко, овощи и фрукты, фруктовые соки.

2. Накануне исследования пациенту назначают лёгкий ужин (не позднее 8 ч вечера). Разрешены яйца, сливки, икра, сыр, мясо и рыба без приправ, чай или кофе без сахара, каша, сваренная на воде.

3. Накануне вечером и утром за 2 ч до исследования пациенту ставят очистительную клизму.

4. Необходимо предупредить больного, что за 12 ч до исследования он должен прекратить приём пищи, утром в день исследования он не должен также пить, принимать любые лекарственные средства и курить.

Исследование толстой кишки. Для проведения рентгенологического исследования толстой кишки - ирригоскопии (лат. irrigatio - орошение) - необходима полная очистка кишечника от содержимого и газов. Рентгеноконтрастное вещество - до 1,5 л тёплой (36-37 °С) взвеси сульфата бария - вводят в кишечник с помощью клизмы непосредственно в рентгенологическом кабинете. Противопоказания к проведению ирригоскопии: заболевания прямой кишки и её сфинктеров (воспаление, опухоль, свищ, трещина сфинктера). Возможны ситуации, когда пациент не может удержать введённую ему жидкость в кишечнике (выпадение прямой кишки, слабость сфинктера), что делает эту процедуру невыполнимой.

Этапы подготовки больного к исследованию:

1. Назначение за 2-3 дня до исследования диеты, исключающей пищу, богатую растительной клетчаткой и содержащую другие вещества, способствующие повышенному образованию газов. Необходимо исключить из питания свежий ржаной хлеб, картофель, бобовые, свежее молоко, свежие овощи и фрукты, фруктовые соки.

2. Накануне исследования пациенту назначают лёгкий ужин (не позднее 8 ч вечера). Разрешены омлет, кефир, икра, сыр, отварные мясо и рыба без приправ, чай или кофе без сахара, манная каша, сваренная на воде.

3. Накануне исследования перед обедом больному дают для приёма внутрь 30 г касторового масла (противопоказание к приёму касторового масла - кишечная непроходимость).

4. Накануне вечером (через 30-40 мин после ужина) пациенту ставят очистительные клизмы с промежутком в 1 ч до получения «чистых» промывных вод.

5. Утром за 2 ч до исследования пациенту ставят очистительную клизму также до получения «чистых» промывных вод.

6. Исследование проводят натощак. При необходимости по назначению врача пациенту утром разрешается лёгкий белковый завтрак (нежирный творог, суфле из взбитых белков или белковый омлет, отварная рыба), что позволяет вызвать рефлекторное передвижение содержимого тонкой кишки в толстую и предотвратить накопление газов в кишечнике. В этом случае утреннюю очистительную клизму ставят через 20-30 минут после завтрака.

7. За 30 минут до исследования больному вводят газоотводную трубку.

Другим способом очистки кишечника перед рентгенологическим и эндоскопическим исследованием выступает пероральный лаваж. Для его осуществления применяют изоосмотические растворы, например фортранс. Упаковка фортранса, предназначенная для одного пациента, состоит из четырёх пакетов, содержащих по 64 г полиэтиленгликоля в сочетании с 9 г электролитов -натрия сульфата, натрия бикарбоната, натрия хлорида и калия хлорида. Каждый пакет растворяют в 1 л кипячёной воды. Как правило, приём первых 2 л раствора больному назначают после обеда в день, предшествующий исследованию; вторую порцию в количестве 1,5-2 л дают утром в день исследования. Действие препарата (опорожнение кишечника) не сопровождается болевыми ощущениями и тенезмами, начинается через 50-80 минут после начала приёма раствоpa и продолжается в течение 2-6 ч. Опорожнение кишечника при повторном назначении фортранса утром начинается через 20-30 минут после приёма препарата. Применение фортранса противопоказано при наличии у больного неспецифического язвенного колита, болезни Крона, непроходимости кишечника, болей в области живота неустановленной этиологии.

Рентгенологическое исследование жёлчного пузыря (холецистография) позволяет определить его форму, положение и деформации, наличие в нём камней, степень опорожнения. Рентгеноконтрастное вещество (например, натрия йоподат - «Билимин») дают выпить больному; при этом концентрация контрастного вещества достигает максимума в жёлчном пузыре через 10-15 ч после его приёма. Если рентгеноконтрастное вещество вводят внутривенно, такое исследование называют внутривенной холеграфией. Этот метод позволяет контрастировать внутрипечёночные жёлчные ходы. При этом через 20-25 минут можно получить изображение жёлчных ходов, а через 2-2,5 ч жёлчного пузыря. Подготовка пациента к исследованию зависит от способа введения контрастного вещества.

Этапы подготовки больного к проведению холецистографии следующие:

1. Назначение за 2-3 дня до исследования диеты, исключающей пищу, богатую растительной клетчаткой и содержащую другие вещества, способствующие повышенному образованию газов. Необходимо исключить из питания свежий ржаной хлеб, картофель, бобовые, свежее молоко свежие овощи и фрукты, фруктовые соки.

2. Накануне исследования после лёгкого ужина (с исключением жиров) больному ставят очистительную клизму.

3. За 12 часов до исследования больной принимает рентгеноконтрастное вещество (например,3 г «Билимина»), запивая тёплым чаем. Если пациент тучный, больному дают выпить «Билимин» дважды - по З г в 20 часов и в 22 часа.

4. Необходимо предупредить пациента, что исследование проводят натощак. Непосредственно в рентгенологическом кабинете больной получает желчегонный завтрак (100 г сметаны или 20 г сливочного масла на тонком кусочке белого хлеба).

При внутривенной холеграфии этапы подготовки больного к исследованию включают обязательное проведение пробы на индивидуальную переносимость препарата (за несколько дней до исследования), назначение диеты с исключением продуктов, способствующих повышенному газообразованию, постановку очистительных клизм накануне вечером и утром в день исследования. Внутривенную холеграфию также проводят натощак. Перед исследованием внутривенно медленно (в течение 4-5 мин) вводят рентгеноконтрастное вещество, подогретое до температуры тела человека.

Обзорная рентгенография почек и мочевыводящих путей даёт возможность определить форму и положение почечных лоханок и мочеточников, в ряде случаев - оценить наличие камней (конкрементов).

Контрастная рентгенография. В зависимости от способа введения рентгеноконтрастного вещества различают два вида контрастной рентгенографии почек и мочевыводящих путей.

* Ретроградная урография - метод исследования, когда рентгеноконтрастное вещество вводят через мочевой катетер под контролем цистоскопа в нужный мочеточник. Специальной подготовки пациента при этом не требуется.

* При экскреторной урографии рентгеноконтрастное вещество вводят внутривенно. Этот метод исследования позволяет выявить наличие в почках и мочевыводящих путях конкрементов, аномалий, рубцовых сужений, опухолевых образований. Скорость выделения рентгеноконтрастного вещества характеризует функциональную способность почек.

Этапы подготовки больного к рентгенологическому исследованию почек и мочевыводящих путей следующие:

1. Назначение за 2-3 дня до исследования диеты, исключающей пищу, богатую растительной клетчаткой и содержащей другие вещества, способствующие повышенному образованию газов. Необходимо исключить из питания свежий ржаной хлеб, картофель, бобовые, свежее молоко,свежие овощи и фрукты, фруктовые соки. При метеоризме по назначению врача больному дают активированный уголь.

2. Проведение пробы на индивидуальную переносимость рентгеноконтрастного вещества за 12-24 часов до исследования.

3. Ограничение приёма больным жидкости за 12-18 часов до исследования.

4. Постановка очистительной клизмы (до получения «чистых» промывных вод) накануне вечером и утром за 2 ч до исследования. Исследование проводят строго натощак.

Рентгеноконтрастное вещество вводят пациенту непосредственно в рентгенологическом кабинете.

Позвоночник человека представляет собой сложный анатомо-функциональный комплекс, состоящий из разнородных по тканевому составу, анатомическому строению и функциям компонентов. Тяжесть заболеваний и повреждений позвоночника, характер их течения, а также выбор методов лечения находятся в прямой зависимости от степени вовлечения в патологический процесс этих компонентов и характера возникающих в них патологических изменений. Вместе с тем естественной рентгеновской контрастностью обладает и, следовательно, отображается на обычных рентгенограммах только один компонент позвоночного столба - позвонки, что обусловливает необходимость применения для развернутой рентгенологической характеристики анатомо-функционального состояния позвоночника, помимо стандартного рентгеноанатомического, ряда специальных методов рентгенологического исследования (прямого и косвенного рентгенофункциональных, искусственного контрастирования и вычислительной рентгенодиагностики).

Основу рентгенологического исследования позвоночника составляет обычная рентгенография. Полный его комплекс включает в себя производство рентгенограмм при исследовании шейного отдела в пяти проекциях, грудного - в четырех и поясничного, так же как и шейного, - в пяти. При исследовании шейного отдела этими проекциями являются: две стандартные, т.е. задняя и боковая, две косые (под углом 45° к сагиттальной плоскости) для выведения суставных щелей межпозвоночных суставов и рентгенограмма "через рот", позволяющая получить изображение в задней проекции двух верхних шейных позвонков, перекрытых на стандартной задней рентгенограмме тенями лицевого черепа и затылочной кости. Исследование грудного отдела позвоночника, помимо стандартных, производится еще и в двух косых проекциях, выполняемых с той же целью, что и при исследовании шейного отдела, однако тело ребенка отклоняется от сагиттальной плоскости под углом не 45°, а 15°. Четыре из пяти проекций, используемых для исследования поясничного отдела позвоночника, аналогичны четырем первым проекциям для исследования шейного отдела. Пятой является боковая, выполняемая при отклонении центрального пучка лучей в каудальном направлении под углом 20-25° с центрацией его на LIV. Рентгенография в этой проекции производится с целью выявления признаков остеохондроза нижнепоясничных межпозвоночных дисков.

Применение всех вышеперечисленных проекций позволяет получить развернутую информацию об особенностях анатомического строения всех отделов позвонков, однако показания к их использованию относительно ограничены, так как рентгенодиагностика большинства наиболее распространенных патологических изменений костных компонентов позвоночного столба у детей может быть обеспечена на основании анализа рентгенограмм, произведенных только в двух стандартных проекциях - задней и боковой.

Интерпретация данных обычной рентгенографии позволяет получить информацию об особенностях пространственного положения позвоночника (или его отделов) во фронтальной и сагиттальной плоскостях и позвонков в горизонтальной, об особенностях формы, размеров, контуров и внутренней структуры позвонков, характере анатомических соотношений между ними, форме и высоте межпозвоночных пространств, а также о величине локального костного возраста позвоночника. Как известно, биологический возраст различных систем человеческого организма не всегда совпадает с паспортным. Наиболее точным показателем возрастного периода формирования костно-суставной системы является степень оссификации костей запястья и эпифизов коротких трубчатых костей кисти. Однако при некоторых заболеваниях того или иного отдела опорно-двигательного аппарата в детском возрасте отмечается изменение темпов его развития по сравнению с темпами развития скелета в целом. Степень выраженности этого изменения является одним из показателей тяжести вызвавшего их патологического процесса

В качестве рентгенологического показателя возрастного периода формирования позвоночника используются стадии оссификации апофизов тел позвонков (Рохлин Д. Г., Финкельштейн М. А., 1956; Дьяченко В. А., 1954). По данным наших исследований, в процессе оссификации этих апофизов могут быть выделены шесть четко различимых между собой стадий, каждая из которых в норме соответствует определенному паспортному возрасту. Несовпадение нормативного возраста выявленной при рентгеноанатомическом исследовании стадии оссификации апофизов тел позвонков с паспортным возрастом ребенка расценивается как показатель нарушения темпов формирования позвоночника, в случае меньшего, чем паспортный, возраста стадии - в сторону замедления, большего - в сторону ускорения.

Дополнительным средством получения информации для стандартного рентгеноанатомического анализа является послойная рентгенография, или, как ее чаще называют, томография, обеспечивающая возможность изучения позвонков по слоям без затрудняющего анализ проекционного наслоения изображений разноудаленных от пленки частей этих позвонков. Основным показанием к применению томографии при заболеваниях позвоночника является необходимость решения вопроса о наличии или отсутствии и характере патологических изменений костной структуры, не выявляющихся на обычных рентгенограммах за тенью реактивного склероза или в силу незначительности их размеров.

Диагностическая ценность томографических данных в значительной мере зависит от правильности выбора проекций для проведения исследования и правильности определения глубины томографических срезов. Мы считаем целесообразным производить послойную рентгенографию позвоночника в боковой проекции по следующим соображениям. В положении больного лежа на боку позвоночник на всем его протяжении располагается параллельно поверхности снимочного стола, что является одним из ведущих условий получения качественного томографического изображения, тогда как в положении лежа на спине из-за наличия физиологических изгибов позвоночника соблюдение этого условия не обеспечивается. Далее, на томограммах, произведенных в боковой проекции, отображаются на одном и том же срезе как передние, так и задние отделы позвонков, причем последние - в наиболее выгодном для анализа виде, что позволяет ограничиваться относительно небольшим количеством срезов. На томограммах же, произведенных в задней проекции, отображаются либо, только тела, либо отдельные части дужек позвонков. Кроме того, исследование в задней проекции исключает возможность использования для определения уровня среза такого удобного анатомического ориентира, как верхушки остистых отростков.

Значимость правильности выбора глубины томографического среза определяется тем, что показания к применению послойной рентгенографии возникают, как правило, при относительно небольших по размеру патологических очагах, вследствие чего ошибка в определении глубины среза на 1 или даже на 0,5 см может привести к непопаданию их изображения на пленку. Использование симультанной кассеты, позволяющей за один пробег томографа получить последовательное изображение нескольких слоев снимаемого объекта при любом заданном расстоянии между слоями, подкупает своей простотой и высокой вероятностью совпадения одного из срезов с расположением участка деструкции. Вместе с тем такой способ томографирования связан с неоправданным расходованием рентгеновских пленок, анализ изображения на большинстве которых не несет диагностической информации, поскольку на них отображаются неизмененные участки позвонков.

Гораздо более оправданной является так называемая избирательная томография, направленная на выделение строго определенного участка тела или дужки позвонка. Расчет глубины среза в случаях, когда участок патологически измененной костной ткани в какой-то мере виден на обычной задней рентгенограмме, производится на основании данных простой рентгенометрии. Измеряется расстояние от патологического очага до основания остистого отростка позвонка, затем после укладки больного измеряется расстояние от поверхности снимочного стола до легко определяемой пальпаторно верхушки остистого отростка подлежащего исследованию позвонка, и к полученной величине добавляется или из нее вычитается величина, равная измеренному по рентгенограмме расстоянию между патологическим очагом и основанием остистого отростка. Сказанное может быть проиллюстрировано на следующем конкретном примере. Педположим, что на обычной рентгенограмме выявлены увеличение размеров и изменение костной структуры правого верхнего суставного отростка одного из грудных позвонков. Величина расстояния между этим суставным отростком и основанием остистого на рентгенограмме равна 1,5 см. Расстояние от поверхности снимочного стола до верхушки остистого отростка исследуемого позвонка, измеренное после укладки больного на бок, равно 12 см. Отсюда глубина среза равна 12-1,5 (если больной лежит на правом боку) и 12+1,5 см (если лежит на левом).

При трудности определения местоположения участка деструкции или других патологических изменений костной ткани на задней рентгенограмме выявление его на томограмме обеспечивается, как правило, выполнением трех томографических срезов: на уровне основания остистого отростка и правого и левого суставных. На первом из названных томографических срезов отображаются остистые отростки на всем их протяжении просвет позвоночного канала и центральные отделы тел позвонков, на двух остальных - соответствующие верхние и нижние суставные отростки и боковые отделы дуг и тел позвонков.

Стандартное рентгейоанатомическое исследование, хотя и обладает достаточно высокими информативными возможностями, не обеспечивает всей полноты диагностики нерезко выраженных патологических состояний межпозвоночных дисков и нарушений функций позвоночного столба. Решение этих вопросов требует применения методов искусственного контрастирования и прямого и косвенного рентгенофункционального исследований.

Искусственное контрастирование межпозвонковых дисков - дискография - нашло применение, в основном, в диагностике и определении тяжести остеохондроза межпозвонковых дисков. В качестве контрастирующих веществ используются йодсодержащие соединения на жировой или водной основе в количестве 0,5-1 см3 на один межпозвоночный диск. Рентгенография позвоночника после контрастирования дисков производится в двух стандартных проекциях. Некоторые авторы рекомендуют, кроме того, выполнять рентгенограммы и в различных функциональных положениях.

В неизмененном или нерезко измененном межпозвонковом диске контрастируется только желатинозное ядро, отображающееся на задних рентгенограммах у взрослых и подростков в виде двух горизонтальных полос, у детей - в виде тени овальной или округлой формы. На боковой рентгенограмме желатинозное ядро межпозвонкового диска у взрослых имеет С-образную форму, у детей -треугольную.

Типичная для выраженного остеохондроза фрагментация межпозвонковых дискоз проявляется на дискограммах затеканием контрастирующего вещества в промежутки между фрагментами фиброзного кольца, а также уменьшением размеров и неправильностью формы желатинозного ядра. Используется дискография и для определения стадий перемещения желатинозного ядра у детей, страдающих структуральным сколи-

При наличии целого ряда диагностических достоинств контрастная дискография в детской клинике имеет ограниченные показания. Прежде всего, прижизненно и вне оперативного вмешательства введение контрастирующего вещества возможно только в диски шейного и средне- и нижнепоясничного отделов позвоночника. (Искусственное контрастирование межпозвонковых дисков грудного отдела исследователями производилось во время операции спондилодеза). Далее, остеохондроз межпозвонковых дисков у детей развивается относительно редко, и, наконец, по данным наших исследований, достоверная информация о состоянии дисков может быть получена на основании более простого в техническом отношении и атравматичного прямого рентгенофункционального исследования.

Информация о состоянии статико-динамических функций опорно-двигательного аппарата средствами рентгенологического исследования достигается двумя путями - на основании анализа на стандартных рентгенограммах деталей анатомического строения костей, отражающих величину функциональных нагрузок, приходящихся на тот или иной отдел костно-суставной системы, и путем рентгенографии суставов или позвоночника в процессе осуществления ими опорной или двигательной функций. Первый из этих способов называется методом косвенного рентгенофункционального исследования, второй - прямого.

Исследование состояния функций позвоночника на основании косвенных показателей включает в себя оценку архитектоники костной структуры и степени минерализации костной ткани. Последняя входит в комплекс косвенного рентгенофункционального исследования на том основании, что изменения ее являются следствием нарушения функций либо самой костной ткани, либо функций опорно-двигательного аппарата в целом. Основным объектом исследований при анализе костной структуры являются так называемые силовые линии, представляющие собой скопления одинаково ориентированных, интенсивных костных пластинок. Одинаково направленные силовые линии группируются в системы, количество и характер которых были описаны в гл. I. Архитектоника костной структуры, как это установлено многими исследователями, является функциональной системой высокой реактивности, оперативно отзывающейся изменением выраженности силовых линий или их переориентацией на любые, даже незначительные, изменения статико-динамических условий.

Наиболее легкая степень нарушения нормальной архитектоники костной структуры тел и дужек позвонков заключается в частичном или полном рассасывании силовых линий в тех отделах, нагрузка на которые уменьшилась, и в усилении их в отделах, испытывающих повышенную нагрузку. Более выраженные биомеханические нарушения, особенно расстройства нервной трофики, сопровождаются так называемым дедифференцированием костной структуры - полным рассасыванием всех силовых линий. Показателем резко выраженных изменений в характере распределения статико-динамических нагрузок в пределах позвоночного столба или одного из его отделов является переориентация силовых линий - вертикальная их направленность в телах позвонков и дугообразная - в дужках сменяется на горизонтальную.

Рутинным рентгеноанатомическим приемом выявления изменений степени минерализации костной ткани является визуальная сравнительная оценка оптических плотностей рентгеновского изображения пораженных и здоровых позвонков. Субъективность и приблизительность данного способа вряд ли требуют особых доказательств. Объективным способом рентгенологической оценки степени минерализации костей является фотоденситометрия, сущность которой заключается в проведении фотометрии оптической плотности рентгеновского изображения позвонков и сравнения полученных показателей с показателями фотометрии эталона нормы. Для обеспечения достоверности фотоденситометрической диагностики остеопороза или остеосклероза эталон нормы должен удовлетворять трем требованиям: 1) оптическая плотность его рентгеновского изображения должна быть соотносима с оптической плотностью рентгеновского изображения позвонков; 2) эталон должен содержать в себе образцы оптической плотности нормальной кости различной толщины (для обеспечения количественной характеристики изменений минеральной насыщенности); 3) эталон должен иметь толщину, позволяющую помещать его во время рентгенографии под мягкие ткани туловища без нарушения этим правильности укладки и причинения неприятных ощущений ребенку. В наибольшей степени удовлетворяют этим условием эталоны из искусственных материалов.

Создание градаций оптической плотности эталона достигается путем придания ему клиновидной или ступенчатой формы. Рентгенограммы позвоночника в случае предполагающегося фотоденситометрического исследования производятся с подкладкой эталона под мягкие ткани поясничной области для обеспечения идентичности условий экспозиции позвонков и эталона и условий проявления рентгеновской пленки. Качественная оценка минерализации костной ткани позвонков производится путем сравнения показателей фотометрии оптической плотности их рентгеновского изображения и рентгеновского изображения участка эталона, содержащего образец оптической плотности нормальной костной ткани той же толщины. При выявлении разности показателей, свидетельствующей об отклонениях от нормы в степени минерализации позвонков, проводится дополнительная фотометрия эталона с целью определения больше или меньше должной оптическая плотность исследуемого позвонка (или позвонков) и какой конкретно толщине нормальной костной ткани она соответствует.

Наиболее удобным видом количественной характеристики изменений минеральной насыщенности позвонков (но не ее абсолютной величины) является выраженное в процентах отношение ее к должной. Толщина тела позвонка, измеренная по рентгенограмме, произведенной в противоположной проекции, принимается за 100%, толщина нормальной кости, которой соответствует оптическая плотность рентгеновского изображения позвонка,- за х %.

Предположим, оптическая плотность тела позвонка на боковой рентгенограмме, имеющего фролтальный размер, равный 5 см, соответствует оптической плотности нормальной кости толщиной 3 см. Составляется следующая пропорция: 5 см - 100%, 3 см - х%

Отсюда степень минеральной насыщенности костной ткани позвонка составляет от должной = 60%

Наиболее технически совершенным средством получения информации о процессе осуществления двигательной функции является кинорентгенография, т.е. киносъемка с экрана рентгеновского изображения движущегося позвоночника. Однако для целей рентгенодиагностики нарушения функций дискосвязочного аппарата позвоночного столба кинорентгенография с успехом может быть заменена обычной рентгенографией, произведенной в нескольких, рационально выбранных фазах движения. Киносъемка, как известно, производится со скоростью 24 кадра в секунду, а при использовании "лупы времени" - с еще большей скоростью. Это означает, что промежуток времени, проходящий между экспозицией двух соседних кадров, равняется минимум,54 с. За столь короткое время соотношения между телами и дужками позвонков не успевают заметно измениться, и на нескольких соседних кадрах получаются практически идентичные изображения. Таким образом, нет необходимости изучать все полученные кадры, достаточно провести анализ только некоторых из них. Более того, количество кадров, необходимых для характеристики двигательной функции, относительно невелико. Кинорентгенография применялась преимущественно с целью определения нормального объема подвижности позвоночника. Полученные при этом данные практически не отличались от данных, полученных авторами, применявшими для той же цели обычную рентгенографию в двух крайних положениях движения позвоночника - сгибания и разгибания или боковых наклонов.

По данным наших исследований, необходимый и достаточный объем информации о состоянии межпозвоночных дисков и двигательной функции позвоночника или его отделов может быть получен на основании анализа рентгенограмм, произведенных в трех функциональных положениях: при физиологической разгрузке, т.е. в положении больного лежа при стандартной укладке, при статической нагрузке, т.е. в положении больного стоя, и в крайних фазах свойственных позвоночнику движений. Выбор проекций для рентгенографии (задняя или боковая), а также количество снимков в третьем функциональном положении (в обоих крайних положениях того или иного движения или только в одном из них) определяются ведущей направленностью исследования (выявление нарушений функций межпозвоночных дисков, нарушения стабилизирующих функций дискосвязочного аппарата, определение объема подвижности позвоночника или его отделов), а также плоскостью максимального проявления -исследуемых патологических изменений.

Обязательным условием выполнения рентгенограмм при проведении прямого рентгенофункционального исследования является соблюдение идентичности кожно-фокусного расстояния, положения фронтальной или сагиттальной плоскости тела больного по отношению к поверхности снимочного стола и идентичности центрации центрального пучка рентгеновских лучей. Необходимость соблюдения этих условий вызвана тем, что интерпретация данных прямого рентгенофункционального исследования включает в себя сравнительный анализ ряда линейных величин и местоположения ряда рентгеноанатомических ориентиров, находящихся в прямой зависимости от условий осуществления рентгенографии.

Рентгенофункциональная диагностика состояния межпозвоночных дисков основывается на оценке их эластических свойств, состояния двигательной и стабилизирующей функций. Оценка первых двух показателей производится путем сравнительного анализа результатов рентгенометрии высоты парных краевых отделов межпозвоночных пространств (правого и левого или переднего и заднего) при различных условиях статико-динамических нагрузок. Состояние стабилизирующей функции определяется на основании анализа соотношений между телами позвонков в различных функциональных положениях.

Показателями нормальных эластических свойств диска являются равномерное увеличение их высоты на рентгенограммах, произведенных в положении больного лежа, по сравнению с высотой на рентгенограммах, произведенных при статической нагрузке, не менее чем на 1 мм и амплитуда колебаний высоты краевых отделов диска от максимального сжатия до максимального расправления (при активных движениях туловища), равная 3-4 мм в грудном отделе позвоночника и 4-5 мм - в поясничном.

Рентгенофункциональным признаком нормальной двигательной функции диска является одинаковая величина увеличения и уменьшения высоты его краевых отделов при переходе тела из одного крайнего положения движения в какой-либо плоскости в другое, или, иными словами, возникновение на рентгенограммах, произведенных, например, при боковых наклонах вправо и влево, клиновидной деформации Дисков, совершенно идентичной по количественным показателям, но противоположной направленности.

Общеизвестно, что, помимо обеспечения движений позвоночника, межпозвонковые Диски обладают также стабилизирующей функцией, полностью исключая смещения тел позвонков относительно друг друга по ширине. Отсюда рентгенофункциональным признаком нарушения стабилизирующей функции диска является стабильное или появляющееся только при движении позвоночника смещение тела одного или нескольких позвонков по отношению к нижележащему. Степень этого смещения ввиду наличия костных ограничителей (почти вертикально расположенных суставных отростков) невелика (не более 2-2,5 мм) и выявляется только при тщательном рентгеноанатомическом анализе.

Каждому из видов патологической перестройки межпозвонковых дисков (остеохондроз, фиброз, дислокация желатинозного ядра, избыточная растяжимость) присущ свой комплекс нарушений функций, что позволяет осуществлять их рентгенодиагностику без применения контрастной дискографии методом прямого рентгенофункционального исследования.

Остеохондроз межпозвонковых дисков

Рентгенофункциональный синдром ранних его стадий складывается из снижения эластичности межпозвонкового диска и одностороннего нарушения двигательной функции, поскольку патологи ческий процесс вначале носит чаще всего сегментарный характер. Под влиянием физиологической разгрузки величина пораженного диска увеличивается на меньшую величину, чем непораженного. На рентгенограммах, произведенных при наклоне тела в сторону, противоположную расположению пораженного сегмента диска (например, вправо при поражении левой части диска), высота этого сегмента увеличивается на меньшую величину, чем симметричного ему, в данном случае правого, при обратной направленности наклона. Выраженный, тотальный остеохондроз проявляется рентгенофункциональными признаками. Помимо отсутствия реакций на физиологическую разгрузку, уменьшенной амплитуды колебаний краевых отделов, выявляются признаки патологической подвижности между телами и суставными отростками позвонков.

Фиброз межпозвонковых дисков

Рентгенофункциональный синдром этого вида патологической перестройки диска складывается из рентгенофункциональн ых признаков резкого снижения эластичности и почти полного отсутствия двигательной функции (форма диска при движениях туловища практически не меняется). Стабилизирующая функция диска сохраняется полностью, что отличает рентгенофункциональный синдром фиброза от рентгенофункциональных проявлений выраженного остехондроза.

Дислокация желатинозного ядра

Процесс перестройки межпозвонкового диска проходит три основные стадии: частичное перемещение желатинозного ядра, характеризующееся вначале незначительным, а затем и выраженным изменением его формы при сохранении нормального расположения; полное перемещение желатинозного ядра из центральных отделов к одному из краев диска; дегенеративно-дистрофическое поражение по типу фиброза или остеохондроза. Частичное перемещение желатинозного ядра характеризуется клиновидностью межпозвонкового пространства на рентгенограмме, произведенной в положении стоя, за счет увеличения по сравнению с должной высоты его на стороне, в которую направлена дислокация ядра. Эластические свойства диска не нарушены. При наклоне тела в сторону основания клина высота этой части диска хотя несколько и уменьшается, но остается больше должной. Двигательная функция противоположной части диска не нарушена, под влиянием наклона высота ее превышает должную.

Полное перемещение желатинозного ядра

Клиновидность диска выражена в большей степени (на рентгенограмме, произведенной при статической нагрузке) и обусловлена не только увеличением высоты его со стороны основания клина, но и уменьшением по сравнению с должной со стороны его вершины. Эластичность отделов диска, расположенных у вершины клина, снижена - при наклоне в сторону основания клина высота сниженных отделов диска увеличивается незначительно и не достигает должной. Реакция на этот наклон расширенной части диска такая же, как и при частичном перемещении желатинозного ядра, однако сопротивление к сжатию выражено в еще большей степени.

Избыточная растяжимость межпозвонковых дисков

Рентгенофункциональный синдром этого вида патологии межпозвонковых дисков складывается из рентгенофункциональных признаков патологической подвижности между телами позвонков, сочетающейся с превышающей нормальные значения амплитудой колебания высоты краевых отделов диска от максимального сжатия до максимального растяжения в крайних фазах того или иного движения позвоночника, что отличает рентгенофункциональный синдром повышенной растяжимости диска от рентгенофункциональных проявлений выраженного остеохондроза.

Объем подвижности позвоночника во фронтальной плоскости определяется по суммарной величине образующихся при наклонах вправо и влево дугообразных искривлений, измеренных по методике Кобба или Фергюссона. Нормальный объем боковой подвижности грудного отдела позвоночника у детей равняется, по данным наших исследований, 20-25° (по 10-12° в каждую сторону), поясничного - 40-50° (по 20-25° вправо и влево).

Объем подвижности в сагиттальной плоскости характеризуется разницей величин грудного кифоза и поясничного лордоза на рентгенограммах, произведенных в крайних положениях сгибания и разгибания позвоночника. Величина его в норме в грудном отделе позвоночника составляет 20-25°, в поясничном - 40°.

Объем ротационной подвижности (при вращении тела впрат во и влево) определяется как сумма углов поворота, измеренных на рентгенограммах, произведенных при повороте тела вокруг вертикальной оси вправо и влево. Нормальный объем этого вида подвижности двигательных сегментов позвоночника равен 30° (по 15° в каждую из сторон).

Нарушения функций мышечно-связочного аппарата позвоночника имеют три основных варианта: нарушение стабилизирующей функции, фиброзное перерождение мышц и связок и нарушение мышечного равновесия.

Рентгенофункциональными признаками нарушения стабилизирующей функции связочного аппарата являются стабильные или возникающие только в процессе осуществления движений нарушения соотношений между телами позвонков и в межпозвонковых суставах. Основная причина патологической подвижности между телами позвонков заключается в нарушении стабилизирующей функции межпозвоночных дисков, но поскольку в ограничении смещений тел позвонков по ширине принимают участие и связки, появление патологической подвижности свидетельствует о нарушении и их функций. Нарушения соотношений в межпозвонковых суставах из-за особенностей пространственного расположения их в грудном отделе позвоночника и вариабельности расположения в поясничном достоверно диагностируются на рентгенограммах, произведенных в стандартных проекциях, только при значительной степени выраженности. Рентгенологическим признаком выраженных подвывихов является соприкосновение верхушки нижнего суставного отростка вышележащего позвонка с верхней поверхностью дуги нижележащего. Выявление более тонких нарушений стабильности межпозвонковых суставов достигается проведением прямого рентгенофункционального исследования в косых проекциях.

Нарушение мышечного равновесия и фиброзное перерождение связок могут быть определе ны средствами прямого рентгенофункционального исследования только на основании учета комплекса показателей. Ведущим рентгенофункциональным признаком этих изменений является ограничение подвижности позвоночника в одной или нескольких плоскостях. Вместе с тем признак этот не является патогномоничным, поскольку объем подвижности позвоночника определяется состоянием функций не только мышц и связок, но и межпозвонковых дисков. Исходя из этого, ограничение подвижности позвоночника или отдельных его сегментов может рассматриваться как рентгенофункциональный показатель мышечно-связочных контрактур только при условии сочетания с рентгенофункциональными признаками нормальной эластичности межпозвонковых дисков.

Мышечно-связочные контрактуры, ограничивая двигательную функцию позвоночника, создают тем самым препятствия для проявления в полной мере эластических свойств дисков, особенно для расправления краевых его отделов при осуществлении движений. Учитывая это обстоятельство, достаточным основанием для заключения об отсутствии выраженной перестройки межпозвонковых дисков по типу фиброза, врожденной гипоплазии или полной дислокации желатинозного ядра являются увеличение их высоты при физиологической нагрузке (по сравнению с высотой на рентгенограммах, произведенных в положении больного стоя) и симметричность сжатия и расправления краевых отделов диска при боковых наклонах или сгибании и разгибании. Остеохондроз межпозвонковых дисков ограничения подвижности не вызывает.

Повреждения и заболевания позвоночника могут оказывать патологическое воздействие на оболочки и корешки спинного мозга, а в отдельных случаях - и на сам спинной мозг вследствие распространения в соответствующем направлении опухолевых масс, образования краевых костных разрастаний при остеохондрозе межпозвонковых дисков, смещения в дорсальном направлении свободных задних полупозвонков или фрагментов поврежденных тел и дужек. Данные о наличии предпосылок для возникновения неврологических расстройств могут быть получены при анализе обычных рентгенограмм на основании определенной направленности краевых костных разрастаний, локального уменьшения расстояния от задней поверхности тел позвонков до основания остистых отростков (на боковой рентгенограмме) или проецирования на фоне спинномозгового канала костных фрагментов, однако достоверное заключение может быть вынесено только на основании интерпретации данных контрастной миелографии или перидурографии.

При производстве миелографии контрастирующее вещество вводится в межоболочечное пространство путем спинномозговой пункции на уровне нижнепоясничных позвонков (после предварительного удаления 5 мл спинномозговой жидкости). При производстве перидурографии контрастное вещество вводят в периоболочечное пространство заднекрестцовым доступом. Каждый из названных способов рентгенологического исследования имеет свои достоинства и недостатки.

Миелография создает хорошие условия для изучения формы и фронтального и сагиттального размеров спинного мозга и тем самым для выявления его сдавлений, смещений внутри позвоночного канала, объемных процессов и т. д. С помощью этого метода достигается контрастирование корешков спинномозговых нервов (Ahu Н., Rosenbaum А., 1981). Вместе с тем процессы, вызывающие раздражающее, а не сдавливающее воздействие на спинной мозг, выявляются на миелограммах менее отчетливо. Кроме того, введение контрастирующего вещества в межоболочечное пространство спинного мозга может вызывать ряд нежелательных побочных явлений (тошноту, головную боль и даже спинальную эпилепсию). Подобные осложнения отмечаются у 22-40% больных (Langlotz М. et al., 1981). Производство миелографии при вертикальном положении тела больного снижает число этих осложнений, но не устраняет их полностью.

Перидурография, наоборот, имеет несомненные преимущества перед миелографией в диагностике задних грыж межпозвонкового диска, нерезко выраженных краевых костных разрастаний, неоссифицированных хрящевых экзостозов, направленных в сторону позвоночного канала или корешков спинных нервов; не дает нежелательных побочных явлений, но значительно менее информативна в отношении состояния спинного мозга.

Выявление в рентгеновском изображении не обладающих естественной контрастностью структур позвоночного канала достигается введением контрастирующих веществ, имеющих как более высокую, так и более низкую молекулярную массу, чем мягкие ткани. Несомненным преимуществом первых из них является обеспечение высокой контрастности получаемого изображения, однако введение необходимого для заполнения межоболочечного или периоболочечного пространства количества "непрозрачного" контрастирующего вещества может привести к перекрыванию его тенью изображения небольших по размерам мягкотканных образований. Введение же малых количеств таит в себе опасность неравномерного распределения контрастного вещества и создания ложного впечатления наличия патологических изменений. Контрастирующие вещества с более низкой молекулярной массой (газы) вследствие их "прозрачности" для рентгеновского излучения не вызывают перекрывания спаек, хрящевых фрагментов; равномерное выполнение контрастируемых пространств происходит при введении даже небольших количеств газа. Недостатком этого способа контрастирования является малая контрастность получаемого изображения.

Количество контрастирующего вещества колеблется в зависимости от возраста ребенка от 5 до 10 мл. Введение его и следующая за этим рентгенография позвоночника производятся на снимочном столе с приподнятым головным концом - при пневмоперидурографии для лучшего распространения газа в краниальном направлении, при применении жидких контрастирующих веществ, оказывающих раздражающее действие на головной мозг - с обратной целью, т.е. с целью депонирования контрастного вещества на ограниченном протяжении.

Рентгенограммы позвоночника после контрастирования спинномозгового канала производятся, как правило, в двух стандартных проекциях - переднезадней и боковой, однако при необходимости рентгенографию выполняют в боковой проекции в положении максимального разгибания позвоночника.

Рентгенология как наука берет свое начало от 8 ноября 1895 г., когда немецкий физик профессор Вильгельм Конрад Рентген открыл лучи, впоследствии названные его именем. Сам Рентген назвал их X-лучами. Это название сохранилось на его родине и в странах запада.

Основные свойства рентгеновских лучей:

1. Рентгеновские лучи, исходя из фокуса рентгеновской трубки, распространяются прямолинейно.

2. Они не отклоняются в электромагнитном поле.

3. Скорость распространения их равняется скорости света.

4. Рентгеновские лучи невидимы, но, поглощаясь некоторыми веществами, они заставляют их светиться. Это свечение называется флюоресценцией, оно лежит в основе рентгеноскопии.

5. Рентгеновские лучи обладают фотохимическим действием. На этом свойстве рентгеновских лучей основывается рентгенография (общепринятый в настоящее время метод производства рентгеновских снимков).

6. Рентгеновское излучение обладает ионизирующим действием и придает воздуху способность проводить электрический ток. Ни видимые, ни тепловые, ни радиоволны не могут вызвать это явление. На основе этого свойства рентгеновское излучение, как и излучение радиоактивных веществ, называется ионизирующим излучением.

7. Важное свойство рентгеновских лучей – их проникающая способность, т.е. способность проходить через тело и предметы. Проникающая способность рентгеновских лучей зависит:

7.1. От качества лучей. Чем короче длина рентгеновских лучей (т.е. чем жестче рентгеновское излучение), тем глубже проникают эти лучи и, наоборот, чем длиннее волна лучей (чем мягче излучение), тем на меньшую глубину они проникают.

7.2. От объема исследуемого тела: чем толще объект, тем труднее рентгеновские лучи “пробивают” его. Проникающая способность рентгеновских лучей зависит от химического состава и строения исследуемого тела. Чем больше в веществе, подвергаемом действию рентгеновских лучей, атомов элементов с высоким атомным весом и порядковым номером (по таблице Менделеева), тем сильнее оно поглощает рентгеновское излучение и, наоборот, чем меньше атомный вес, тем прозрачнее вещество для этих лучей. Объяснение этого явления в том, что в электромагнитных излучениях с очень малой длиной волны, каковыми являются рентгеновские лучи, сосредоточена большая энергия.

8. Лучи Рентгена обладают активным биологическим действием. При этом критическими структурами являются ДНК и мембраны клетки.

Необходимо учитывать еще одно обстоятельство. Рентгеновские лучи подчиняются закону обратных квадратов, т.е. интенсивность рентгеновских лучей обратно пропорциональна квадрату расстояния.

Гамма-лучи обладают такими же свойствами, но эти виды излучений различаются по способу их получения: рентгеновское излучение получают на высоковольтных электрических установках, а гамма-излучение – вследствие распада ядер атомов.

Методы рентгенологического исследования делятся на основные и специальные, частные.

Основные рентгенологические методы. К основным методам рентгенологического исследования относятся: рентгенография, рентгеноскопия, электрорентгенография, компьютерная рентгеновская томография.

Рентгеноскопия – просвечивание органов и систем с применением рентгеновских лучей. Рентгеноскопия – анатомо-функциональный метод, который предоставляет возможность изучения нормальных и патологических процессов органов и систем, а также тканей по теневой картине флюоресцирующего экрана.

Преимущества:

1. Позволяет исследовать больных в различных проекциях и позициях, в силу чего можно выбрать положение, при котором лучше выявляется патологическое тенеобразование.

2. Возможность изучения функционального состояния ряда внутренних органов: легких, при различных фазах дыхания; пульсацию сердца с крупными сосудами, двигательную функцию пищеварительного канала.

3. Тесное контактирование врача-рентгенолога с больным, что позволяет дополнить рентгенологическое исследование клиническим (пальпация под визуальным контролем, целенаправленный анамнез) и т.д.

Недостатки: сравнительно большая лучевая нагрузка на больного и обслуживающий персонал; малая пропускная способность за рабочее время врача; ограниченные возможности глаза исследователя в выявлении мелких тенеобразований и тонких структур тканей и т.д. Показания к рентгеноскопии ограничены.

Электронно–оптическое усиление (ЭОУ). Работа электронно–оптического преобразователя (ЭОП) основана на принципе преобразования рентгеновского изображения в электронное с последующим его превращением в усиленное световое. Яркость свечения экрана усиливается до 7 тыс. раз. Применение ЭОУ позволяет различать детали величиной 0,5 мм, т.е. в 5 раз более мелкие, чем при обычном рентгеноскопическом исследовании. При использовании этого метода может применяться рентгенокинематография, т.е. запись изображения на кино- или видеопленку.

Рентгенография – фотосъемка посредством рентгеновских лучей. При рентгенографии снимаемый объект должен находиться в тесном соприкосновении с кассетой, заряженной пленкой. Рентгеновское излучение, выходящее из трубки, направляют перпендикулярно на центр пленки через середину объекта (расстояние между фокусом и кожей больного в обычных условиях работы 60-100 см). Необходимым оснащением для рентгенографии являются кассеты с усиливающими экранами, отсеивающие решетки и специальная рентгеновская пленка. Кассеты делаются из светонепроницаемого материала и по величине соответствуют стандартным размерам выпускаемой рентгеновской пленки (13 × 18 см, 18 × 24 см, 24 × 30 см, 30 × 40 см и др.).

Усиливающие экраны предназначены для увеличения светового эффекта рентгеновых лучей на фотопленку. Они представляют картон, который пропитывается специальным люминофором (вольфрамо-кислым кальцием), обладающий флюоресцирующим свойством под влиянием рентгеновых лучей. В настоящее время широко применяются экраны c люминофорами, активированными редкоземельными элементами: бромидом окиси лантана и сульфитом окиси гадолиния. Очень хороший коэффициент полезного действия люминофора редкоземельных элементов способствует высокой светочувствительности экранов и обеспечивает высокое качество изображения. Существуют и специальные экраны – Gradual, которые могут выравнивать имеющиеся различия в толщине и (или) плотности объекта съемки. Использование усиливающих экранов сокращает в значительной степени время экспозиции при рентгенографии.

Для отсеивания мягких лучей первичного потока, который может достигнуть пленки, а также вторичного излучения, используются специальные подвижные решетки. Обработка заснятых пленок проводится в фотолаборатории. Процесс обработки сводится к проявлению, полосканию в воде, закреплению и тщательной промывке пленки в текучей воде с последующей сушкой. Сушка пленок проводится в сушильных шкафах, что занимает не менее 15 мин. или происходит естественным путем, при этом снимок бывает готовым на следующий день. При использовании проявочных машин снимки получают сразу после исследования. Преимущество рентгенографии: устраняет недостатки рентгеноскопии. Недостаток: исследование статическое, отсутствует возможность оценки движения объектов в процессе исследования.

Электрорентгенография. Метод получения рентгеновского изображения на полупроводниковых пластинах. Принцип метода: при попадании лучей на высокочувствительную селеновую пластину в ней меняется электрический потенциал. Селеновая пластинка посыпается порошком графита. Отрицательно заряженные частицы порошка притягиваются к тем участкам селенового слоя, в которых сохранились положительные заряды, и не удерживаются в тех местах, которые потеряли заряд под действием рентгеновского излучения. Электрорентгенография позволяет в 2-3 минуты перенести изображение с пластины на бумагу. На одной пластине можно произвести более 1000 снимков. Преимущество электрорентгенографии:

1. Быстрота.

2. Экономичность.

Недостаток: недостаточно высокая разрешающая способность при исследовании внутренних органов, более высокая доза излучения, чем при рентгенографии. Метод применяется, в основном, при исследовании костей и суставов в травмопунктах. В последнее время применение этого метода все более ограничивается.

Компьютерная рентгеновская томография (КТ). Создание рентгеновской компьютерной томографии явилось важнейшим событием в лучевой диагностике. Свидетельством этого является присуждение Нобелевской премии в 1979 г. известным ученым Кормаку (США) и Хаунсфилду (Англия) за создание и клиническое испытание КТ.

КТ позволяет изучить положение, форму, размеры и структуру различных органов, а также их соотношение с другими органами и тканями. Успехи, достигнутые с помощью КТ в диагностике различных заболеваний, послужили стимулом быстрого технического совершенствования аппаратов и значительного увеличения их моделей.

В основе КТ лежит регистрация рентгеновского излучения чувствительными дозиметрическими детекторами и создание рентгеновского изображения органов и тканей с помощью ЭВМ. Принцип метода заключается в том, что после прохождения лучей через тело пациента они попадают не на экран, а на детекторы, в которых возникают электрические импульсы, передающиеся после усиления в ЭВМ, где по специальному алгоритму они реконструируются и создают изображение объекта, изучаемое на мониторе. Изображение органов и тканей на КТ, в отличие от традиционных рентгеновских снимков, получается в виде поперечных срезов (аксиальных сканов). На основе аксиальных сканов получают реконструкцию изображения в других плоскостях.

В практике рентгенологии в настоящее время используется, в основном три типа компьютерных томографов: обычные шаговые, спиральные или винтовые, многосрезовые.

В обычных шаговых компьютерных томографах высокое напряжение к рентгеновской трубке подается по высоковольтным кабелям. Из-за этого трубка не может вращаться постоянно, а должна выполнять качающиеся движения: один оборот по часовой стрелке, остановка, один оборот против часовой стрелки, остановка и обратно. В результате каждого вращения получают одно изображение толщиной 1 – 10 мм за 1 – 5 сек. В промежутке между срезами стол томографа с пациентом передвигается на установленную дистанцию в 2 – 10 мм, и измерения повторяются. При толщине среза 1 – 2 мм шаговые аппараты позволяют выполнять исследование в режиме «высокого разрешения». Но эти аппараты обладают рядом недостатков. Продолжительность сканирования относительно большая, и на изображениях могут появляться артефакты от движения и дыхания. Реконструкция изображения в проекциях, отличных от аксиальных, трудновыполнима или просто невозможна. Серьезные ограничения имеются при выполнении динамического сканирования и исследований с контрастным усилением. Кроме того, могут быть не выявлены малоразмерные образования между срезами при неравномерном дыхании пациента.

В спиральных (винтовых) компьютерных томографах постоянное вращение трубки совмещено с одновременным перемещением стола пациента. Таким образом, при исследовании получают информацию сразу от всего исследуемого объема тканей (целиком голова, грудная клетка), а не от отдельных срезов. При спиральной КТ возможна трехмерная реконструкция изображения (3D-режим) с высоким пространственным разрешением. В шаговых и спиральных томографах используют один или два ряда детекторов.

Многосрезовые (мультидетекторные) компьютерные томографы снабжены 4, 8, 16, 32 и даже 128 рядами детекторов. В многосрезовых аппаратах значительно сокращается время сканирования и улучшается пространственная разрешающая способность в аксиальном направлении. На них можно получать информацию с использованием методики высокого разрешения. Значительно улучшается качество мультипланарных и объемных реконструкций.

КТ обладает рядом преимуществ перед обычным рентгенологическим исследованием:

1. Прежде всего, высокой чувствительностью, что позволяет дифференцировать отдельные органы и ткани друг от друга по плотности в пределах до 0,5%; на обычных рентгенограммах этот показатель составляет 10-20% .

2. КТ позволяет получить изображение органов и патологических очагов только в плоскости исследуемого среза, что дает четкое изображение без наслоения лежащих выше и ниже образований.

3. КТ дает возможность получить точную количественную информацию о размерах и плотности отдельных органов, тканей и патологических образований.

4. КТ позволяет судить не только о состоянии изучаемого органа, но и о взаимоотношении патологического процесса с окружающими органами и тканями, например, инвазию опухоли в соседние органы, наличие других патологических изменений.

5. КТ позволяет получить топограммы, т.е. продольное изображение исследуемой области наподобие рентгеновского снимка, путем смещения больного вдоль неподвижной трубки. Топограммы используются для установления протяженности патологического очага и определения количества срезов.

6. КТ незаменима при планировании лучевой терапии (составление карт облучения и расчета доз).

Данные КТ могут быть использованы для диагностической пункции, которая может с успехом применяться не только для выявления патологических изменений, но и для оценки эффективности лечения и, в частности, противоопухолевой терапии, а также определение рецидивов и сопутствующих осложнений.

Диагностика с помощью КТ основана на прямых рентгенологических признаках, т.е. определении точной локализации, формы, размеров отдельных органов и патологического очага и, что особенно важно, на показателях плотности или абсорбции. Показатель абсорбции основан на степени поглощения или ослабления пучка рентгеновского излучения при прохождении через тело человека. Каждая ткань, в зависимости от плотности атомной массы, по-разному поглощает излучение, поэтому в настоящее время для каждой ткани и органа в норме разработан коэффициент абсорбции (HU) по шкале Хаунсфилда. Согласно этой шкале, HU воды принимают за 0; кости, обладающие наибольшей плотностью – за +1000, воздух, обладающий наименьшей плотностью, – за -1000.

Минимальная величина опухоли или другого патологического очага, определяемого с помощью КТ, колеблется от 0,5 до 1 см при условии, что HU пораженной ткани отличается от такового здоровой на 10 - 15 ед.

Недостатком КТ является увеличение лучевой нагрузки на пациентов. В настоящее время на КТ приходится 40% от коллективной дозы облучения, получаемой пациентами при рентгенодиагностических процедурах, тогда как само КТ-исследование составляет лишь 4% от числа всех рентгенологических исследований.

Как в КТ, так и при рентгенологических исследованиях возникает необходимость применения для увеличения разрешающей способности методики “усиления изображения”. Контрастирование при КТ производится с водорастворимыми рентгеноконтрастными средствами.

Методика “усиления“ осуществляется перфузионным или инфузионным введением контрастного вещества.

Такие методы рентгенологического исследования называются специальными. Органы и ткани человеческого организма становятся различимыми, если они поглощают рентгеновские лучи в различной степени. В физиологических условиях такая дифференциация возможна только при наличии естественной контрастности, которая обусловливается разницей в плотности (химическом составе этих органов), величине, положении. Хорошо выявляется костная структура на фоне мягких тканей, сердца и крупных сосудов на фоне воздушной легочной ткани, однако камеры сердца в условиях естественной контрастности невозможно выделить отдельно, как и органы брюшной полости, например. Необходимость изучения рентгеновскими лучами органов и систем, имеющих одинаковую плотность, привело к созданию методики искусственного контрастирования. Сущность этой методики заключается во введении в исследуемый орган искусственных контрастных веществ, т.е. веществ, имеющих плотность, различную от плотности органа и окружающей его среды.

Рентгеноконтрастные средства (РКС) принято подразделять на вещества с высоким атомным весом (рентгено-позитивные контрастные вещества) и низким (рентгено-негативные контрастные вещества). Контрастные вещества должны быть безвредными.

Контрастные вещества, которые интенсивно поглощают рентгеновские лучи (позитивные рентгеноконтрастные средства) это:

1. Взвеси солей тяжелых металлов – сернокислый барий, применяемый для исследования ЖКТ (он не всасывается и выводится через естественные пути).

2. Водные растворы органических соединений йода – урографин, верографин, билигност, ангиографин и др., которые вводятся в сосудистое русло, с током крови попадают во все органы и дают, кроме контрастирования сосудистого русла, контрастирование других систем - мочевыделительной, желчного пузыря и т.д.

3. Масляные растворы органических соединений йода – йодолипол и др., которые вводятся в свищи и лимфатические сосуды.

Неионные водорастворимые йодсодержащие рентгеноконтрастные средства: ультравист, омнипак, имагопак, визипак характеризуются отсутствием в химической структуре ионных групп, низкой осмолярностью, что значительно уменьшает возможность патофизиологических реакций, и тем самым обусловливается низкое количество побочных эффектов. Неионные йодсодержащие рентгеноконтрастные средства обусловливают более низкое количество побочных эффектов, чем ионные высокоосмолярные РКС.

Рентгенонегативные или отрицательные контрастные вещества – воздух, газы “не поглощают” рентгеновские лучи и поэтому хорошо оттеняют исследуемые органы и ткани, которые обладают большой плотностью.

Искусственное контрастирование по способу введения контрастных препаратов подразделяется на:

1. Введение контрастных веществ в полость исследуемых органов (самая большая группа). Сюда относятся исследования ЖКТ, бронхография, исследования свищей, все виды ангиографии.

2. Введение контрастных веществ вокруг исследуемых органов – ретропневмоперитонеум, пневморен, пневмомедиастинография.

3. Введение контрастных веществ в полость и вокруг исследуемых органов. Сюда относится париетография. Париетография при заболеваниях органов ЖКТ заключается в получении снимков стенки исследуемого полого органа после введения газа вначале вокруг органа, а затем в полость этого органа.

4. Способ, в основе которого лежит специфическая способность некоторых органов концентрировать отдельные контрастные препараты и при этом оттенять его на фоне окружающих тканей. Сюда относятся выделительная урография, холецистография.

Побочное действие РКС. Реакции организма на введение РКС наблюдаются примерно в 10% случаев. По характеру и степени тяжести они делятся на 3 группы:

1. Осложнения, связанные с проявлением токсического действия на различные органы с функциональными и морфологическими поражениями их.

2. Нервно-сосудистая реакция сопровождается субъективными ощущениями (тошнота, ощущение жара, общая слабость). Объективные симптомы при этом – рвота, понижение артериального давления.

3. Индивидуальная непереносимость РКС с характерными симптомами:

3.1. Со стороны центральной нервной системы – головные боли, головокружение, возбуждение, беспокойство, чувство страха, возникновение судорожных припадков, отек головного мозга.

3.2. Кожные реакции – крапивница, экзема, зуд и др.

3.3. Симптомы, связанные с нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы – бледность кожных покровов, неприятные ощущения в области сердца, падение артериального давления, пароксизмальная тахи- или брадикардия, коллапс.

3.4. Симптомы, связанные с нарушением дыхания – тахипноэ, диспноэ, приступ бронхиальной астмы, отек гортани, отек легких.

Реакции непереносимости РКС иногда носят необратимый характер и приводят к летальному исходу.

Механизмы развития системных реакций во всех случаях имеют сходный характер и обусловлены активацией системы комплемента под воздействием РКС, влиянием РКС на свертывающую систему крови, высвобождением гистамина и других биологически активных веществ, истинной иммунной реакцией или сочетанием этих процессов.

В легких случаях побочных реакций достаточно прекратить инъекцию РКС и все явления, как правило, проходят без терапии.

При тяжелых осложнениях необходимо немедленно вызвать реанимационную бригаду, а до ее прибытия ввести 0,5 мл адреналина, внутривенно 30 – 60 мг преднизолона или гидрокортизона, 1 – 2 мл раствора антигистаминного препарата (димедрол, супрастин, пипольфен, кларитин, гисманал), внутривенно 10% хлористый кальций. При отеке гортани произвести интубацию трахеи, а при невозможности ее проведения – трахеостомию. При остановке сердца немедленно приступить к искусственному дыханию и непрямому массажу сердца, не дожидаясь прибытия реанимационной бригады.

Для профилактики побочного действия РКС накануне проведения рентгеноконтрастного исследования применяют премедикацию антигистаминными и глюкокортикоидными препаратами, а также проводят один из тестов для прогнозирования повышенной чувствительности больного к РКС. Наиболее оптимальными тестами являются: определение высвобождения гистамина из базофилов периферической крови при смешивании ее с РКС; содержания общего комплемента в сыворотке крови больных, назначенных для проведения рентгеноконтрастного обследования; отбор больных для премедикации путем определения уровней сывороточных иммуноглобулинов.

Среди более редких осложнений могут иметь место «водное» отравление при ирригоскопии у детей с мегаколон и газовая (либо жировая) эмболия сосудов.

Признаком «водного» отравления, когда быстро всасывается через стенки кишки в кровеносное русло большое количество воды и наступает дисбаланс электролитов и белков плазмы, могут быть тахикардия, цианоз, рвота, нарушение дыхания с остановкой сердца; может наступить смерть. Первая помощь при этом – внутривенное введение цельной крови или плазмы. Профилактикой осложнения является проведение ирригоскопии у детей взвесью бария в изотоническом растворе соли, вместо водной взвеси.

Признаками эмболии сосудов являются: появление ощущения стеснения в груди, одышка, цианоз, урежение пульса и падение артериального давления, судороги, прекращение дыхания. При этом следует немедленно прекратить введение РКС, уложить больного в положение Тренделенбурга, приступить к искусственному дыханию и непрямому массажу сердца, ввести внутривенно 0,1% - 0,5 мл раствора адреналина и вызвать реанимационную бригаду для возможной интубации трахеи, осуществления аппаратного искусственного дыхания и проведения дальнейших лечебных мероприятий.

Частные рентгенологические методы. Флюорография – способ массового поточного рентгенологического обследования, состоящий в фотографировании рентгеновского изображения с просвечивающего экрана на пленку фотоаппаратом.

Томография (обычная) предназначена для устранения суммационного характера рентгеновского изображения. Принцип: в процессе съемки рентгенологическая трубка и кассета с пленкой синхронно перемещаются относительно больного. В результате на пленке получается более четкое изображение только тех деталей, которые лежат в объекте на заданной глубине, в то время как изображение деталей, расположенных выше или ниже, становится нерезким, «размазывается».

Полиграфия – это получение нескольких изображений исследуемого органа и его части на одной рентгенограмме. Делается несколько снимков (в основном 3) на одной пленке через определенное время.

Рентгенокимография – это способ объективной регистрации сократительной способности мышечной ткани функционирующих органов по изменению контура изображения. Снимок производится через движущуюся щелевидную свинцовую решетку. При этом колебательные движения органа фиксируются на пленку в виде зубцов, имеющих характерную форму для каждого органа.

Цифровая рентгенография – включает в себя детекцию лучевой картины, обработку и запись изображения, представление изображения и просмотр, сохранение информации.

В настоящее время технически реализованы и уже получили клиническое применение четыре системы цифровой рентгенографии:

1. цифровая рентгенография с экрана ЭОП;

2. цифровая люминесцентная рентгенография;

3. сканирующая цифровая рентгенография;

4. цифровая селеновая рентгенография.

Система цифровой рентгенографии с экрана ЭОП состоит из экрана ЭОП, телевизионного тракта и аналого-цифрового преобразователя. В качестве детектора изображения используется ЭОП. Телевизионная камера превращает оптическое изображение на экране ЭОП в аналоговый видеосигнал, который далее при помощи аналого-цифрового преобразователя формируется в набор цифровых данных и передается в накопительное устройство. Затем эти данные компьютер переводит в видимое изображение на экране монитора. Изображение изучается на мониторе и может быть распечатано на пленке.

В цифровой люминесцентной рентгенографии люминесцентные запоминающие пластины после их экспонирования рентгеновским излучением сканируются специальным лазерным устройством, а возникающий в процессе лазерного сканирования световой пучок трансформируется в цифровой сигнал, воспроизводящий изображение на экране монитора или распечатывается. Люминесцентные пластины встроены в обычных размеров кассеты, которые многократно (от 10000 до 35000 раз) могут использоваться с любым рентгеновским аппаратом.

В сканирующей цифровой рентгенографии через все отделы исследуемого объекта последовательно пропускают движущийся узкий пучок рентгеновского излучения, которое затем регистрируется детектором и после оцифровки в аналого-цифровом преобразователе передается на экран монитора компьютера с возможной последующей распечаткой.

Цифровая селеновая рентгенография в качестве приемника рентгеновского излучения использует детектор покрытый слоем селена. Формирующееся в селеновом слое после экспонирования скрытое изображение в виде участков с различными электрическими зарядами считывается с помощью сканирующих электродов и трансформируется в цифровой вид. Далее изображение можно рассматривать на экране монитора или распечатывать на пленку.

Преимущества цифровой рентгенографии:

1. Повышение качества изображений и расширение диагностических возможностей.

2. Повышение эффективности использования оборудования.

3. Снижение дозовых нагрузок на пациентов и медицинский персонал.

4. Возможность объединения в единую сеть различного оборудования отделения лучевой диагностики.

5. Возможность интеграции в общую локальную сеть учреждения («электронная история болезни»).

6. Возможность организации удаленных консультаций («телемедицина»).

Рентгенодиапевтика – лечебно-диагностические процедуры. Имеются в виду сочетанные рентгеноэндоскопические процедуры с лечебным вмешательством (интервенционная радиология).

Интервенционно-радиологические вмешательства в настоящее время включают: а) транскатетерные вмешательства на сердце, аорте, артериях и венах: реканализация сосудов, разобщение врожденных и приобретенных артериовенозных соустий, тромбэктомии, эндопротезирование, установка стентов и фильтров, эмболизация сосудов, закрытие дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок, селективное введение лекарств в различные отделы сосудистой системы; б) чрескожное дренирование, пломбировка и склерозирование полостей различной локализации и происхождения, а также дренирование, дилатация, стентирование и эндопротезирование протоков разных органов (печени, поджелудочной железы, слюнной железы, слезноносового канала и пр.); в) дилатация, эндопротезирование, стентирование трахеи, бронхов, пищевода, кишки, дилатация кишечных стриктур; г) пренатальные инвазивные процедуры, лучевые вмешательства на плоде под контролем ультразвука, реканализация и стентирование маточных труб; д) удаление инородных тел и конкрементов различной природы и разной локализации. В качестве навигационного (направляющего) исследования, помимо рентгенологического, применяют ультразвуковой метод, а ультразвуковые аппараты снабжают специальными пункционными датчиками. Виды интервенционных вмешательств постоянно расширяются.

В конечном итоге, предметом изучения в рентгенологии является теневое изображение. Особенностями теневого рентгеновского изображения является:

1. Изображение, складывающееся из многих темных и светлых участков – соответственно областям неодинакового ослабления рентгеновых лучей в разных частях объекта.

2. Размеры рентгеновского изображения всегда увеличены (кроме КТ) по сравнению с изучаемым объектом, и тем больше, чем дальше объект находится от пленки, и чем меньше фокусное расстояние (отстояние пленки от фокуса рентгеновской трубки).

3. Когда объект и пленка не в параллельных плоскостях, изображение искажается.

4. Изображение суммационное (кроме томографии). Следовательно, рентгеновские снимки должны быть произведены не менее чем в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

5. Негативное изображение при рентгенографии и КТ.

Каждая ткань и патологические образования, выявляемые при лучевом исследовании, характеризуются строго определенными признаками, а именно: числом, положением, формой, размером, интенсивностью, структурой, характером контуров, наличием или отсутствием подвижности, динамикой во времени.

Похожая информация.