Toutes les causes de la varicocèle chez l'homme : qu'est-ce qui la cause et comment la prévenir ? Qu'est-ce que la varicocèle Maladie varicocèle quoi.

Varicocèle - les varices du cordon spermatique sont une maladie courante du système reproducteur de l'enfant. Chez les enfants et les adolescents, la varicocèle survient dans 12,4% à 25,8% (Isakov Yu.F., 1969; Erokhin A.P., 1979). Des troubles graves de la spermatogenèse sont observés chez environ 30% des patients opérés dans l'enfance (Kondakov V.T., Pykov M.I., 2000). Au total, plus de 40% des mariages sans enfant sont associés à des varices (Tiktinsky O.L., 1983; Godlevsky D.N.), ce qui affecte négativement la situation démographique actuelle et est une preuve évidente de problèmes de traitement.

Causes de la varicocèle.

Des études histologiques et immunohistochimiques ont montré que le développement de la varicocèle est basé sur des violations de l'embryogenèse du réseau veineux du testicule et du cordon spermatique, exprimées dans un type lâche de structure veineuse, alors qu'au lieu d'un vaisseau, un réseau de type musculaire on trouve des veines de diverses caractéristiques morphologiques ; violations de la formation de collagène dans les parois des vaisseaux sanguins (absence de collagène de type 4 dans les parois des vaisseaux veineux, violations importantes de la formation de collagène de type 3). Tous ces changements entraînent une gêne dans le système d'écoulement sanguin, le développement de processus compensatoires, leur déstabilisation et la formation de varicocèle. Les altérations de la paroi des veines (dilatation, sclérose, destruction des valvules), détectées sur les prélèvements biopsiques, superposées à la pathologie congénitale de la formation vasculaire, sont de nature secondaire. Ils peuvent être dus à l'absence de valve à l'embouchure de la veine testiculaire, à une augmentation de la pression dans la veine rénale gauche, à un reflux veineux, à un flux sanguin rétrograde dû à moins de valves dans la veine testiculaire gauche par rapport à la droite, et à une valve endommager.
Dans la période prépubère et au début de la puberté, les garçons grandissent rapidement, ce qui entraîne une augmentation supplémentaire de la pression dans le plexus pampiniforme en raison d'une augmentation de la pression orthostatique. Dans la même période, il y a une augmentation du flux de sang artériel vers le testicule. L'écoulement de sang qui en résulte étire uniformément la veine testiculaire, écartant les valves et ouvrant ainsi la voie à l'écoulement rétrograde du sang de la veine rénale débordante dans la veine testiculaire. Sous l'influence d'une pression considérablement accrue, une déformation variqueuse des parois du réseau veineux testiculaire altéré et du plexus pampiniforme se développe.
La stagnation prolongée du sang veineux entraîne une augmentation de la température, le développement de modifications sclérotiques du testicule et une altération de la différenciation de l'épithélium spermatogène. Ces troubles peuvent également être causés par un shunt sanguin, lorsque le sang artériel, contournant le lit microcirculatoire du parenchyme testiculaire, pénètre immédiatement dans les veinules et que se développe une hypoxie circulatoire du tissu tissulaire, qui est l'un des principaux facteurs de formation de la pathospermie. et l'infertilité. Dans ce cas, la barrière hématotesticulaire est endommagée, dont la fonction est assurée par la membrane basale et les cellules de Sertoli. Un processus auto-immun se développe. Les anticorps circulants apparus dans la circulation sanguine générale pour diverses raisons peuvent surmonter la barrière hématotesticulaire du testicule droit et provoquer une violation de sa morphologie et de ses fonctions. À l'avenir, cela pourrait se manifester par une diminution de la spermatogenèse globale, l'apparition de formes pathologiques de spermatozoïdes et le développement de l'infertilité.

Classification. Formes et types de varicocèle.

Il existe plusieurs classifications de varicocèle.
1. du côté atteint:
a.) côté gauche ;
b.) main droite ;
c.) bilatérale ;
2. par étiologie :
a.) primaire ;
b.) symptomatique ;
c.) fonctionnel (un certain nombre d'auteurs l'appellent secondaire) ;
3. selon la nature du reflux veineux :
a.) avec reflux renotesticulaire ;
b.) avec reflux iléotesticulaire ;
c.) avec une variante mixte de reflux ;
4. par degré :
a.) le premier ;
b.) deuxième ;
c.) troisième ;
5. en association avec une hypertension dans la veine rénale:
a.) varicocèle avec syndrome hypertensif dans la veine rénale ;
b.) varicocèle sans hypertension dans la veine rénale ;
6. tel que déterminé par des méthodes physiques :
a.) clinique ;
b.) subclinique.
La varicocèle primaire (dans la littérature russe «idiopathique») est causée par une défaillance ou une pathologie des valves de la veine testiculaire, qui se développe dans le contexte de ses modifications congénitales (absence de collagène de type 4 dans la paroi veineuse et absence de collagène de type 3 ).
Varicocèle secondaire - due à l'hypertension veineuse dans la veine rénale et au flux sanguin inverse de la veine rénale à travers le plexus testiculaire dans le plexus pampiniforme, puis à travers le système de la veine spermatique externe dans l'iliaque commune avec la formation d'une anastomose réno-cave compensatoire. L'hypertension veineuse elle-même dans le rein peut être causée par une sténose organique de la veine rénale due au processus cicatriciel dans le tissu entourant la veine, des tumeurs du rein, de la veine rénale annulaire, des lésions rénales telles que des "fistules artério-veineuses" d'un post-traumatique ou nature tumorale, néphroptose, thrombose de la veine rénale, qui dans la pratique chirurgicale pédiatrique est extrêmement rare.
Une position intermédiaire est occupée par une sténose fonctionnelle de la veine rénale (varicocèle fonctionnelle), c'est-à-dire compression dans l'orthostase de la veine rénale gauche entre l'artère mésentérique supérieure et l'aorte avec un angle trop aigu de sa décharge. L'angle entre l'aorte et l'artère mésentérique supérieure varie en fonction de la position du corps. Dans la clinostase, l'angle est plus grand et l'écoulement à travers la veine rénale n'est pas perturbé. Dans l'orthostase, le courant veineux est perverti et dirigé de la veine rénale vers la veine testiculaire jusqu'au plexus pampiniforme ; dans la clinostase, sa direction habituelle est de la veine testiculaire vers le rein. Un débordement brutal du plexus pampiniforme en position debout disparaît lorsque le patient passe en position couchée. Dans la littérature nationale, cette affection est connue sous le nom de "forceps aortomésentérique" et survient avec une fréquence d'environ 18 % chez tous les enfants atteints de varicocèle. Dans notre observation parmi 120 enfants atteints de varicocèle, cette condition n'a été confirmée chez aucun enfant ni par l'échographie Doppler ni par l'examen angiographique.
Il faut dire que la classification de la varicocèle par stades précédemment utilisée a maintenant quelque peu perdu sa signification clinique, car de nombreuses études n'ont pas révélé de corrélation entre le stade de la varicocèle et le degré d'altération de la spermatogenèse.
L'attribution des formes cliniques et subcliniques de varicocèle est d'une grande importance. Les symptômes de la varicocèle dans les formes subcliniques ne sont pas détectés par des méthodes physiques et détectés par des méthodes échographiques. En règle générale, les patients atteints de formes subcliniques sont détectés lors d'examens d'infertilité déjà à l'âge adulte. C'est pourquoi il est si important de détecter cette maladie tôt et, si possible, de commencer un traitement conservateur visant à améliorer le flux sanguin intra-organique dans le testicule.
La varicocèle se développe principalement du côté gauche (70 à 90 % des cas). Sa localisation des deux côtés est déterminée par divers auteurs avec une fréquence de 14 à 23%, du côté droit - jusqu'à 10,6%, ce qui, en règle générale, indique la présence d'anomalies vasculaires chez le patient ou de formations volumétriques du espace rétropéritonéal.

Plaintes avec varicocèle. image clinique.

Les symptômes d'une varicocèle sont généralement légers. Il existe les options suivantes :
1. Les patients ne présentent pas de plaintes importantes et le diagnostic est posé lors des examens de dépistage et à l'âge adulte - lors des examens pour les mariages infertiles;
2. Les patients se plaignent de douleurs tiraillantes périodiques dans la moitié correspondante du scrotum. La douleur peut être aggravée par l'effort physique, l'excitation sexuelle et la position verticale du corps (en raison de l'augmentation de la pression veineuse) ;
3. Les patients se plaignent de la présence de veines dilatées dans le scrotum ("un tas de vers" détecté lors de l'auto-examen et focalisant l'attention du patient, en particulier pendant la puberté.
La manifestation clinique d'une varicocèle secondaire associée à une hypertension veineuse peut être une douleur dans la région lombaire de nature sourde ou lancinante (il existe parfois un syndrome douloureux prononcé, de la fièvre, une oligurie) et un mélange de sang dans les urines (macro- et microhématurie, protéinurie).

Diagnostique. Sondage.

Il est recommandé d'effectuer l'examen des enfants atteints de varicocèle selon un algorithme unique, ce qui permet l'approche la plus rationnelle pour le choix des méthodes de diagnostic et de traitement.
L'examen débute par une anamnèse détaillée prenant, tout en faisant attention à la durée du symptôme, la présence d'un traumatisme de la région lombaire. Ensuite, le patient est examiné debout et allongé dans une pièce chaude. En position verticale du patient, il est nécessaire d'examiner les deux cordons spermatiques afin d'identifier la différence de leurs tailles. Il est nécessaire d'effectuer une légère traction du testicule pour réduire l'effet du réflexe crémérique. Tout signe d'atrophie testiculaire doit être noté. Effectuer des tests fonctionnels - Ivanissevich et Valsalva ("poussée de la toux"). Le test du "choc de la toux" est réalisé par palpation du cordon spermatique. Lors de la toux dans la région de l'anneau inguinal externe chez les enfants malades, une impulsion est déterminée qui se produit en raison du transfert d'une pression intra-abdominale accrue vers les veines du plexus pampiniforme; chez les enfants en bonne santé, cette impulsion n'est généralement pas détectée. La technique d'Ivanissevich est également démonstrative : chez un enfant en décubitus ventral, le cordon spermatique au niveau de l'anneau externe du canal inguinal est plaqué contre l'os pubien. Dans le même temps, les veines du cordon dans le scrotum ne sont pas remplies. Si la compression du cordon n'est pas arrêtée, le remplissage des veines ne se produit pas même lorsque l'enfant est transféré en position verticale. Si la pression sur le cordon est arrêtée, le plexus pampiniforme se remplira immédiatement.
Les données d'examen physique permettent d'identifier la présence et le degré d'expansion des veines du cordon spermatique, de suggérer la nature de l'hypertension dans la veine rénale - persistante ou transitoire, de déterminer la présence et le degré d'atrophie testiculaire du côté de la varicocèle .
Les études de laboratoire comprennent un test d'urine général pour détecter la protéinurie et la microhématurie et, chez les patients adultes, une analyse microscopique de l'éjaculat (dans l'enfance, cette méthode est non seulement peu fiable, mais également éthiquement illégale en raison de l'organisme en développement).
Les méthodes suivantes de diagnostic de la varicocèle sont proposées dans la littérature - thermométrie scrotale de contact, thermographie, balayage radio-isotopique du scrotum. Ces méthodes sont actuellement facultatives. Leur utilisation n'est recommandée que dans certains cas avec suspicion d'évolution subclinique de varicocèle.
Actuellement, les indications de recours à l'examen angiographique s'élargissent :
1. varicocèle bilatérale
2. varicocèle récurrente
3. varicocèle rapidement progressive
4. combinaison de varicocèle avec hématurie, hypertension artérielle, douleur dans la région lombaire
5. la première étape de l'embolisation transvasculaire de la veine testiculaire.

Riz. décharge dans la veine fémorale.

Riz. occlusion.

Riz. contrôler

Le "gold standard" dans le diagnostic de la varicocèle est actuellement considéré comme l'écho Doppler scrotal, qui est effectué sur des échographes avec un capteur Doppler. Il peut également être utilisé pour identifier une varicocèle subclinique difficile à palper. Lors d'une échographie du scrotum, trois tailles des deux testicules sont mesurées, le volume total des gonades, elles sont comparées à la norme d'âge et entre elles (avec une différence de volume de plus de 20%, on peut parler de hypoplasie testiculaire et hypotrophie). Le diamètre des veines du plexus pampiniforme est examiné des deux côtés au repos et à la hauteur du test de Valsalva modifié, la présence, la durée et la vitesse du flux sanguin inverse sont enregistrées, l'indice de résistance des vaisseaux testiculaires est mesuré (avec varicocèle, on note généralement une chute de l'indice de résistance en dessous de 0,6, ce qui indique une hypoxie sévère du tissu testiculaire; en cas d'évolution subclinique de la maladie, des valeurs normales ou élevées de l'indice de résistance sont possibles, tendant à diminuer avec la progression de la ricocèle).

La dopplerographie permettra également dans certains cas d'identifier les trois principales composantes du reflux veineux - renotesticulaire, iléotesticulaire et leur combinaison (mixte).

Méthodes modernes de traitement de la varicocèle. Types et méthodes d'opérations.

Actuellement, le traitement de la varicocèle est effectué conformément à la variante des troubles de la circulation intra-organique, détectée à l'aide de l'échographie Doppler. Le but du traitement est d'éliminer le reflux veineux par la chirurgie. Le traitement de la varicocèle est la chirurgie.
Il existe plusieurs options pour les interventions chirurgicales:
1. opérations occlusives à différents niveaux de la veine testiculaire ;
2. opérations microchirurgicales - l'imposition de divers types d'anastomoses veino-veineuses.
Il existe les types d'accès opérationnels suivants :
rétropéritonéal (opérations Palomo, Ivanissevich, Bernardi);
inguinal et sous-inguinal (opérations Marmara, Yakovenko);
laparoscopique;
vasculaire interventionnel (embolisation transveineuse sélective).
À ce jour, pour le traitement de la varicocèle, on utilise les opérations Palomo et Ivanissevich, réalisées à la fois en utilisant la technique laparoscopique et l'accès rétropéritonéal ouvert, ainsi que l'embolisation transveineuse. Une combinaison des deux méthodes est possible.

Laparoscopie par fragment vidéo avec varicocèle.

http://www.youtube.com/watch?v=a_3iVILQpKA

Dessin. Chirurgie de la varicocèle.

Le pronostic du traitement de la varicocèle est favorable.

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La varicocèle chez l'homme est un gonflement du réseau veineux au niveau du cordon spermatique, provoqué par des varices qui perturbent la bonne circulation sanguine. C'est l'une des maladies les plus courantes parmi la population masculine et est diagnostiquée chez 10 à 15% de tous les hommes. De plus, si l'on prend tous les hommes infertiles, alors la varicocèle est détectée chez 40% d'entre eux. La maladie ne met pas la vie du patient en danger, mais elle est une cause directe d'infertilité chez l'homme et crée des désagréments sous forme de douleur et d'inconfort, et provoque parfois une hémorragie interne.

Classement des maladies

Selon la localisation de la maladie, on distingue les types de varicocèle suivants:

• Côté gauche. Cette espèce est présente dans la plupart des cas (environ 90%) en raison de l'anatomie spécifique de cette zone chez l'homme.
• Main droite. Ce type de maladie est beaucoup moins fréquent et est très probablement causé par des anomalies de la circulation sanguine (prédisposition génétique ou faible activité physique).
• Bilatéral. Il n'est détecté que dans quelques pour cent du nombre total de pathologies. Le plus souvent, il présente des symptômes bénins.

De plus, la varicocèle a les formes suivantes :

1. Idiopathique. La forme habituelle de la maladie causée par les spécificités individuelles du corps, l'hérédité ou la haute pression dans les veines, formée sous l'influence de facteurs externes.
2. Subclinique. Une forme asymptomatique dans laquelle une personne peut devenir stérile sans même se rendre compte qu'elle est malade.

La varicocèle dans son développement passe par 4 étapes :

1. Une personne a de l'inconfort et de la douleur dans le scrotum. À ce stade, la pathologie ne peut être diagnostiquée qu'à l'aide d'appareils spéciaux, tels que les ultrasons.
2. Les varices peuvent être détectées par palpation, mais uniquement lorsque le patient est debout. Cela s'accompagne de fortes douleurs aiguës ou tiraillantes, en particulier après un effort physique.
3. La maladie est facilement tracée visuellement. En raison de la forte expansion des vaisseaux, la zone touchée change de couleur et est gravement déformée. La douleur devient constante.
4. Les symptômes deviennent plus prononcés et le patient est tourmenté par des douleurs lancinantes. Le risque d'infertilité augmente en raison d'une spermatogenèse altérée. Cependant, même à ce stade, il existe une possibilité de guérison et de restauration réussies de toutes les fonctions du système reproducteur masculin.

Les principales causes de varicocèle

Cette maladie est assez fréquente et touche environ 19% des hommes. D'un point de vue médical, la maladie peut s'expliquer par le dysfonctionnement des valves veineuses: l'écoulement du liquide sanguin est perturbé et, dans certaines conditions (faire du sport, en position debout), une contre-pression apparaît dans les veines, ce qui provoque une vasodilatation . Il existe plusieurs groupes de facteurs qui contribuent à l'apparition d'une pression accrue dans les veines.

Mécanique:

• constipation chronique et hernie, à cause desquelles les matières fécales compriment le système veineux autour du cordon spermatique;
• diarrhée persistante pouvant provoquer une pression à l'intérieur de la cavité abdominale, ce qui rend difficile le drainage dans le système veineux inférieur;
• déplacer le testicule gauche vers le bas;
• longues balades à cheval et à vélo;
• long séjour du corps en position verticale;
• blessures à l'aine, en particulier au scrotum;
• formation de "pinces" aorto-mésentériques.

Anatomique:

• un angle de 90° entre deux veines du côté gauche : testiculaire et rénale ;
• violation du nombre de soupapes du côté gauche;
• la veine testiculaire à gauche est plus longue qu'à droite.

Autres facteurs:

• prédisposition héréditaire;
• pied plat;
• varices des jambes;
• SIDA, VIH;
• manque de tissu conjonctif;
• masturbation inexacte;
• faible taux de testostérone.

Le plus souvent, cette maladie apparaît à l'adolescence. La varicocèle atteint presque immédiatement un certain stade et ne progresse plus. Souvent, la maladie ne se fait pas connaître du tout, mais est découverte par hasard, lors d'un examen physique.

Dans la plupart des cas, il n'y a pas de plaintes chez les patients, mais il y a certains signes que les patients remarquent en eux-mêmes :

• le scrotum du côté gauche peut grossir ou tomber;
• la présence d'une légère douleur de nature tirante dans la région inguinale. Avec l'effort et l'excitation, cette douleur peut s'intensifier ;
• sensation de tension dans les testicules;
• les veines du scrotum deviennent plus prononcées et prennent un contour distinct.

La principale complication et signe de cette pathologie est l'infertilité, par conséquent, lors de l'analyse du liquide séminal, vous pouvez remarquer une diminution de l'activité des spermatozoïdes et leur nombre réduit. Cette pathologie n'affecte en rien la puissance.

En plus des signes étroits, des symptômes généraux peuvent être distingués:

• faiblesse pendant les rapports sexuels;
• sensation de démangeaison dans le scrotum;
• miction incontrôlée la nuit;
• allers-retours fréquents aux toilettes.

Dans les cas plus graves, la maladie peut s'accompagner d'une mauvaise humeur, d'un manque d'appétit et de fatigue.

Diagnostic de varicocèle

Pour diagnostiquer une varicocèle, le médecin palpe le plexus pampiniforme du patient en position debout. De plus, le médecin interroge le patient sur ses plaintes et les symptômes de la maladie.

Des résultats plus précis peuvent être obtenus à l'aide d'un test spécial: le patient en position horizontale est serré sur l'anneau inguinal externe, après quoi on lui demande de passer en position verticale. Avec une varicocèle, les veines vont se remplir.

Des méthodes de diagnostic clinique sont également utilisées:

Les enfants et les adolescents atteints de varicocèle se voient prescrire des médicaments qui améliorent la circulation sanguine.

Au stade initial de développement de la varicocèle chez l'adulte, certaines règles sont nécessaires pour aider à prévenir le développement ultérieur de la maladie:

• ne portez pas de vêtements serrés;
• réduire considérablement l'activité physique (vélo, course à pied, etc.). Cependant, la natation, au contraire, est indiquée pour une telle maladie;
• observer une bonne nutrition;
• avoir une vie sexuelle régulière.

Mais même en suivant toutes les règles, il n'est pas toujours possible de vaincre la maladie, et seule la chirurgie peut aider.

La chirurgie d'une varicocèle peut devenir obligatoire si :

• la douleur est très intense;
• la maladie affecte l'état mental du patient;
• l'activité sexuelle diminue et l'infertilité se développe;
• il y a des changements physiques importants dans la zone touchée ou le processus de croissance testiculaire s'arrête (chez les adolescents pendant la maturation).

La méthode la plus efficace est la méthode chirurgicale de traitement de la varicocèle.

• L'opération d'Ivanissevich
• opération palomo

Il existe des contre-indications à la chirurgie de la varicocèle :

• type de maladie secondaire. La varicocèle est causée par une autre inflammation et n'en est que la conséquence;
• aucun symptôme au premier stade ;
• état général sévère du patient.

En cas de traitement inapproprié ou d'absence, la varicocèle, comme toutes les autres maladies, peut entraîner des complications :

• Infections. Avec un équipement non stérile et une opération mal effectuée, il existe un risque de processus inflammatoire dans le scrotum;
• Les dommages aux vaisseaux sanguins ou aux tissus du scrotum peuvent causer de la douleur, ainsi que des problèmes avec les fonctions de cet organe. Une lésion vasculaire peut entraîner une thrombophlébite ;
• Réactions allergiques aux médicaments utilisés pendant la chirurgie ;
• Dysfonctionnement des testicules - il existe une possibilité de problèmes de fonction spermatogène;
• Infertilité - environ 50% des patients souffrent de ces complications.

La prévention des maladies

En raison de la cause inconnue de la varicocèle, il est difficile de formuler des mesures préventives. Cependant, il existe un certain nombre de recommandations qui peuvent réduire le risque de cette maladie :

1. les jeunes à partir de 19 ans doivent consulter un urologue chaque année pour un examen de routine;
2. tous les six mois, vous devez vous examiner de manière indépendante et déterminer la présence de changements dans les organes génitaux par palpation;
3. aux premiers signes de maladie, vous devez abandonner les boissons contenant de l'alcool, mener une vie sexuelle régulière, réduire le risque de contracter des maladies vénériennes;
4. devrait être modérément engagé dans une activité physique, souvent ne pas forcer la presse;
5. vous ne pouvez pas souvent soulever des poids et rester longtemps en position debout;
6. il faut limiter le temps pour faire du vélo;
7. ajoutez des légumes, des fruits et des baies à votre alimentation. Essayez de manger moins d'aliments transformés et évitez la constipation.

N'oubliez pas : votre santé est entre vos mains. Prends soin de toi!

La varicocèle peut affecter les hommes de tous âges. Mais si, à un âge précoce, la maladie ne touche que 6% des garçons, à l'adolescence, ce chiffre passe à 16%. La varicocèle survient le plus souvent pendant la puberté chez les adolescents. Mais généralement, cette maladie atteint un stade, puis cesse de se développer. Le passage d'une étape à la suivante, plus douloureux, est peu fréquent. Avec le développement de la maladie, la varicocèle bilatérale est très rare, généralement la maladie n'affecte qu'un seul testicule. Selon de nombreuses observations, on peut conclure que la varicocèle du testicule gauche est beaucoup plus fréquente. Il existe divers symptômes de cette maladie.

Le schéma des organes affectés par la varicocèle est montré sur la photo:

Évolution asymptomatique

Au stade initial de la maladie, pendant une longue période, la varicocèle peut être asymptomatique. La maladie, se développant très lentement, peut être accidentellement détectée lors d'un examen par un urologue pour une toute autre raison. L'une des affections masculines les plus populaires est asymptomatique chez près de 50% des hommes.

Symptômes typiques

Première étape

Au premier stade, les hommes atteints de varicocèle ne vont le plus souvent pas chez le médecin, mais ils peuvent déjà être dérangés par un certain inconfort :

• le patient ressent une gêne dans le scrotum;
• lors de la marche, ainsi que de l'effort physique ou de l'excitation sexuelle, il y a une douleur tiraillante dans le testicule;
• la douleur disparaît en position horizontale.

Deuxième étape

Au deuxième stade de la maladie varicocèle, on observe exactement les mêmes symptômes qu'au premier stade, mais ils sont plus prononcés. Parallèlement à cela, le patient est généralement préoccupé par d'autres symptômes :

• avec un effort physique, la douleur s'intensifie et irradie dans l'abdomen;
• la douleur peut irradier vers le bas du dos, vers la région des reins;
• à ce stade, la fonction sexuelle est nettement réduite;
• la douleur survient après un long séjour sans mouvement;
• avec une augmentation de la pression dans les veines touchées, une douleur sourde et douloureuse apparaît dans la région testiculaire.

Troisième étape

La troisième et dernière étape de la maladie se caractérise par une augmentation de tous les symptômes précédents. La douleur dérange constamment, quelle que soit la position du corps. Les adolescents se plaignent de changements dans la taille ou l'asymétrie du scrotum.

Dans les cas graves, les symptômes suivants sont distingués:

Un autre signe de varicocèle est une diminution de la motilité des spermatozoïdes, ainsi qu'une diminution de leur nombre. Dans certains cas, il peut y avoir une augmentation des spermatozoïdes déformés. Jusqu'à présent, la médecine ne sait pas avec certitude exactement comment la varicocèle affecte ces problèmes, mais la théorie généralement acceptée dit que cela est dû à une augmentation de la température testiculaire, qui affecte finalement l'état et la production de spermatozoïdes. La violation du tissu testiculaire provoque une inhibition de la fonction de l'épithélium spermatogène.

Dans les varicocèles, les cellules immunitaires ne rencontrent pas les cellules testiculaires, mais les tissus immunitaires pénètrent directement dans les tissus testiculaires, où ils sont reconnus comme étrangers.

Et, en conséquence, des anticorps sont activement produits, qui commencent à se battre avec les tissus immunitaires. C'est pourquoi la varicocèle est la cause de l'infertilité.

Stades des varices

Selon le facteur d'expansion des veines testiculaires, on distingue 4 étapes:

Stade 0 - les veines testiculaires ne peuvent pas être tâtonnées manuellement, il est possible de déterminer l'expansion uniquement avec un instrument (échographie, dopplerographie).

Stade 1 - il est possible de ressentir l'expansion des veines testiculaires, mais uniquement en position debout, en position horizontale, la varicocèle n'est pas observée.

Stade 2 - les veines dilatées peuvent être ressenties à la fois en position debout et en position horizontale.

Stade 3 - les veines testiculaires dilatées sont visibles à l'œil nu.

La manifestation des symptômes est directement liée à l'expansion des veines dans le cordon spermatique, de sorte que la varicocèle au stade initial ne provoque aucun signe. Et ce n'est que plus tard, après une longue période, que les symptômes commencent à se manifester plus fortement et que des veines dilatées peuvent être observées lors d'un examen de routine.

Autres symptômes possibles de la varicocèle

En plus des symptômes typiques, les patients peuvent se plaindre d'autres symptômes de la maladie :

Dans le même temps, ces symptômes sont aggravés en position debout et en marchant, et au repos et en position horizontale, au contraire, s'affaiblissent. Les patients préfèrent porter des maillots de bain pour soutenir le scrotum.

La photo montre la déformation des testicules avec varicocèle:

Examens préventifs et diagnostics

Si vous ressentez une douleur, un gonflement du scrotum ou une modification de la taille du testicule, vous devez immédiatement consulter un médecin pour obtenir une aide médicale, car ces symptômes peuvent survenir non seulement en raison de la varicocèle, mais en raison de maladies beaucoup plus graves.

Il convient également de noter que les symptômes, ainsi que les causes de la varicocèle, sont propres à chaque homme et peuvent se manifester de manière complètement différente. Si vous regardez les statistiques, il semble que chez 50% des hommes, la maladie ne se manifeste en aucune façon, 25% ont une gêne dans les testicules et 25% des hommes sont infertiles. De plus, ces chiffres ne dépendent pas du stade de la maladie. Par conséquent, afin d'identifier avec précision la varicocèle, dont les causes peuvent être à la fois des caractéristiques génétiques congénitales et d'autres facteurs, il est nécessaire de consulter régulièrement votre médecin et de subir des examens préventifs.

Habituellement, le diagnostic de varicocèle n'est pas difficile. Après examen par un andrologue, le médecin établira un diagnostic basé sur l'examen, les plaintes du patient, ainsi que les résultats de la palpation, du test de Valsalva et de l'échographie. De plus, le niveau d'hormones sexuelles est déterminé sur la base d'un test sanguin. Le stade de la maladie est déterminé par l'analyse du sperme.

Parfois, les symptômes d'une varicocèle font référence à une maladie complètement différente. Par exemple, l'hypertension artérielle dans une veine est en réalité causée par une diarrhée ou, à l'inverse, une constipation chronique due au port de charges lourdes, etc. Ces facteurs ne sont pas les causes de la varicocèle.

À un jeune âge, il est beaucoup plus facile de guérir cette maladie. Après la chirurgie, c'est extrêmement rare, mais une récidive de la maladie peut survenir. Il se manifeste par des symptômes tels que: douleur dans le testicule et ré-élargissement des veines du scrotum.

Une varicocèle est un gonflement ou un élargissement du système veineux du testicule, connu sous le nom de plexus veineux pampiniforme dans le scrotum.

Les vaisseaux de ce plexus, fusionnant les uns avec les autres, forment la veine testiculaire, à travers laquelle il y a un écoulement de sang dans les vaisseaux de la cavité abdominale.

Une varicocèle ressemble à une veine élargie dans les jambes ou dans le rectum (hémorroïdes).

Les principales causes de varicocèle :

• Le réseau de veines, d'artères et de nerfs qui relient les testicules à la région abdominale est responsable de l'acheminement du sang vers et depuis les testicules.
• En règle générale, les veines ramènent le sang de différentes parties du corps vers le cœur, et ces veines sont équipées de valves qui permettent au sang de circuler dans une direction plutôt que vers l'arrière.
• Lorsque ces valves ne font pas leur travail, le sang retourne d'où il vient. Le sang retourne ensuite dans la veine, qui n'est pas conçue pour "gérer" plus de liquide que nécessaire.
• En raison d'une valve veineuse défectueuse, les veines du scrotum deviennent distendues et enflées, entraînant une varicocèle.
• De nombreux médecins pensent que les déséquilibres anatomiques peuvent également entraîner une varicocèle. Il peut s'agir de différences dans les veines séminales droite et gauche, ou de leur asymétrie, ce qui peut augmenter la pression d'un côté du testicule.
• « Effet Casse-Noisette » : compression de la veine rénale gauche entre l'aorte et l'artère mésentérique supérieure.

La varicocèle a tendance à se développer avec le temps. Les plus sensibles à cette maladie sont les patients âgés de 15 à 25 ans.

Symptômes caractéristiques de la maladie:

• Une varicocèle peut rester non diagnostiquée pendant de nombreuses années car les symptômes ne sont pas très évidents pour le patient. De nombreux patients découvrent généralement la maladie lors d'un examen physique de routine ou après une analyse de sperme (étude de la qualité fécondante du sperme).
• L'un des signes les plus courants d'une varicocèle est une grosseur dans l'un des testicules ou un gonflement du scrotum. En examinant de plus près les veines du scrotum, vous pouvez voir qu'elles sont agrandies et, avec une varicocèle de grade 3, elles ressemblent à un "sac de vers sous la peau".
• Parfois, une varicocèle peut provoquer des douleurs à l'intérieur du scrotum ou une lourdeur dans les testicules.
• Le rétrécissement d'un testicule malade est un symptôme courant causé par une mauvaise circulation sanguine dans le scrotum.
• Avec une varicocèle, une modification des niveaux de testostérone, ainsi que des problèmes de miction, peuvent être un symptôme.

Si vous ne faites pas attention aux symptômes de la varicocèle, les conséquences de cette maladie peuvent être très tristes. Environ 15% de tous les hommes adultes ont une varicocèle. Dans le même temps, environ 20% d'entre eux souffrent du problème de l'infertilité. En effet, la varicocèle affecte négativement la production de sperme et réduit sa qualité.

Symptômes de la varicocèle testiculaire: que faire si le testicule fait mal avec la varicocèle

La varicocèle du testicule gauche est observée chez 90% des patients. En raison du mécanisme complexe de transfert de chaleur, le sang dans le testicule est refroidi de 37°C à 33°C.

La varicocèle semble avoir un effet sur le refroidissement du sang et la création de températures plus élevées dans le scrotum.

Les températures élevées affectent la production de sperme. La varicocèle peut également affecter l'équilibre hormonal dans le testicule et l'apport d'oxygène à celui-ci.

Chez les adolescents, la varicocèle peut affecter la croissance des testicules. Dans ce cas, la varicocèle n'affecte pas l'érection du pénis, sa taille, sa libido ou son développement sexuel.

Les questions les plus fréquemment posées aux médecins sur les symptômes de la varicocèle testiculaire

• Comment réduire la douleur de la varicocèle ? Pour les douleurs intenses, les patients peuvent prendre des analgésiques tels que l'ibuprofène et l'acétaminophène. Le port de sous-vêtements de soutien (maillots de bain) peut également soulager la pression sur les veines du scrotum. Si le testicule fait mal avec une varicocèle après une journée entière "sur les jambes", vous devez vous allonger et appliquer quelque chose de froid sur le scrotum pendant une courte période.
• Comment savoir si vous avez une varicocèle ? Dans le cas d'une varicocèle asymptomatique, vous ne pouvez le découvrir qu'après avoir consulté un urologue ou un andrologue et effectué un examen physique, étayé par des résultats échographiques. Une grande varicocèle n'est pas difficile à reconnaître par vous-même. Visuellement, il ressemble à un vaisseau dans lequel des « vers » (veines) se tordent. L'un des symptômes de la varicocèle testiculaire est une douleur douloureuse lorsqu'une personne reste debout ou assise pendant une longue période. L'haltérophilie peut exacerber les symptômes de la varicocèle. Habituellement (mais pas toujours), une varicocèle douloureuse est de grande taille.
• Quelles parties du corps peuvent faire mal avec une varicocèle? Scrotum ou aine entière.

Comment diagnostiquer une varicocèle ? Une varicocèle est diagnostiquée par un examen physique du scrotum et de son contenu. Le médecin examine le patient, qui est en position debout et allongé sur le dos. Le cordon doit être palpé entre le pouce et l'index pour détecter les veines tortueuses palpables. Des résultats de palpation plus précis sont obtenus avec la manœuvre de Valsalva : le patient gonfle l'abdomen et resserre les muscles abdominaux. Les muscles se tendent également lorsque vous soulevez des poids. Du côté malade, l'épaisseur du cordon spermatique augmente, des nœuds élastiques mous y apparaissent.En outre, l'urologue peut prescrire une échographie du scrotum (dopplerographie) s'il doute des résultats de la palpation et pour exclure d'autres problèmes avec les testicules.

• Est-il possible de réduire le testicule avec varicocèle? Oui, une diminution de la taille (atrophie) du testicule est l'un des signes d'une varicocèle. Souvent, après le traitement, il revient à sa taille normale.
• Avec une varicocèle, un testicule est plus petit - est-ce normal ? Si nous considérons comme « normal » une diminution de la maladie qui ne devrait pas diminuer dans un état normal, alors oui, c'est normal. Une modification de la taille du testicule est considérée comme l'un des symptômes de la varicocèle. Cela est dû à une violation de l'apport sanguin et à une détérioration de l'apport d'oxygène au testicule.
• Comment vérifier une varicocèle? Consultez un urologue. La varicocèle du premier et du second degré est imperceptible à l'œil nu et est souvent asymptomatique. Un médecin peut les détecter lors d'un test de Valsalva, d'un examen du scrotum et d'une dopplerographie ou d'un phlébogramme - une radiographie, dans laquelle un colorant spécial est injecté dans les veines pour identifier les anomalies des vaisseaux sanguins.
• Comment identifier soi-même une varicocèle ? Cela dépend du degré de varicocèle. Si la maladie ne dérange pas, il est inutile de l'identifier. Un traitement est nécessaire si une varicocèle provoque des douleurs testiculaires, une atrophie testiculaire et des problèmes de fertilité. Si le testicule a diminué de taille et que le scrotum est ressenti en position debout, des veines gonflées et dilatées sont palpées (le plus souvent du côté gauche), il s'agit très probablement d'une varicocèle.
• Comment déterminer le degré de varicocèle? La grande majorité des jeunes hommes atteints de varicocèle ne présentent aucun symptôme. La plupart des cas de varicocèle sont découverts lors d'un examen physique.

Il existe trois degrés de varicocèle :

• Elle n'est ressentie qu'à la palpation lors de la manœuvre de Valsalva.
• Une varicocèle peut être ressentie lorsque le scrotum est ressenti pendant que le patient est debout, mais n'est pas détectable visuellement.
• La varicocèle est suffisamment grande pour être vue à travers la peau du scrotum à l'œil nu.

Comment détecter la varicocèle et comment se manifeste une varicocèle de différents degrés

La base du diagnostic de varicocèle est un examen physique effectué par un urologue ou un andrologue qualifié. À la palpation du scrotum, de petites masses denses se font sentir - des veines.

D'autres méthodes de diagnostic pour repérer une varicocèle comprennent :

• Échographie. Utilisé le plus souvent. Il aide non seulement à diagnostiquer la "varicocèle", mais également à identifier d'autres pathologies du scrotum. Cette méthode donne une fiabilité de presque 100 %.
• Phlébographie(phlébographie) - une méthode de radiographie pour l'examen des veines.
• Thermographie- image thermographique de la région inguinale, qui capture l'écart de température par rapport à la norme.
• Scintigraphie- recherche sur les radio-isotopes.
• imagerie par résonance magnétique.

Comment connaître le degré de varicocèle ? Sur la base de l'examen physique, la varicocèle est classée dans l'un des trois grades suivants :

• Premier degré: la varicocèle est invisible, elle n'est palpable que lors de la manœuvre de Valsalva. Le patient retient son souffle et se tend, tandis que (s'il y a une varicocèle) il y a une augmentation du volume des veines du cordon spermatique. Dans la varicocèle du premier degré, la consistance et le volume des testicules sont généralement normaux. Lorsque les patients leur demandent comment se manifeste une varicocèle de grade 1, les médecins répondent généralement : asymptomatique. Parfois, en train de marcher ou pendant une activité physique, il peut y avoir une sensation de lourdeur dans l'aine.
• Second degré: Les veines sont dilatées à la palpation sans qu'il soit nécessaire de recourir à une manœuvre de Valsalva, mais ne peuvent être visualisées en examinant la peau du scrotum. Tous les patients atteints de ce degré ne peuvent pas voir ou palper une diminution d'un testicule. La consistance des testicules n'est pas modifiée, et chez la plupart des patients, une contraction réflexe du muscle qui soulève le testicule (réflexe du crémaster) est conservée. Comment se manifeste une varicocèle du 2ème degré ? Des plaintes distinctes concernaient des démangeaisons ou des douleurs à l'aine et des tiraillements ou des coups de poignard dans les testicules. Lors de la marche ou pendant la saison chaude, un affaissement du scrotum peut être observé.
• Troisième degré: les formations nodulaires des veines sont visibles à travers la peau du scrotum, sans aucune manipulation supplémentaire. Le volume du testicule malade est réduit et sa consistance est plus douce que celle du testicule sain. Comment se manifeste une varicocèle de grade 3 ? Les plaintes associées aux deux étapes précédentes peuvent être ajoutées : douleur le long du cordon spermatique, qui irradie vers le pénis et le bas du dos, sensation de brûlure dans le scrotum, augmentation de la transpiration et miction fréquente ou incontrôlée la nuit.

Comment reconnaître une varicocèle ?

• Dans de nombreux cas, une varicocèle peut être facilement identifiée s'il y a un gonflement suffisamment important dans le scrotum. Un urologue qualifié n'aura pas besoin de tests supplémentaires pour confirmer la présence d'une varicocèle. Cependant, si le gonflement est faible, le médecin demandera au patient de se lever, de respirer profondément et de retenir sa respiration pour voir s'il y a un gonflement anormal ou une hypertrophie des veines scrotales.
• Si l'examen physique ne montre pas de gonflement anormal du scrotum, le médecin peut orienter le patient vers une échographie. D'autres procédures d'imagerie peuvent être nécessaires pour confirmer la présence et l'étendue d'une varicocèle et pour aider le médecin à élaborer un plan de traitement optimal.

La taille du testicule est l'un des facteurs les plus importants pour déterminer l'étendue de la maladie et les méthodes de son traitement. À l'âge prépubère, le volume testiculaire normal est de 1 à 2 ml. Si son volume est supérieur à 3 ml, la période de puberté a commencé. Dans l'intervalle de 11 à 16 ans, les testicules augmentent de volume de 2 à 16 ml. Les Asiatiques ont des testicules plus petits que les Européens, tandis que les Noirs et les Caucasiens ont des tailles de testicules similaires.

Une fois qu'une varicocèle est diagnostiquée, il existe plusieurs options de traitement. Dans certains cas, le médecin peut conseiller au patient de ne rien faire si la maladie n'affecte pas l'état des organes génitaux et la fonction de reproduction. Mais si les varices dans le scrotum causent l'infertilité, l'inconfort, la douleur ou le rétrécissement des testicules, il est préférable de se faire soigner.

La varicocèle est une pathologie du plexus pampiniforme du cordon spermatique, caractérisée par une dilatation des veines et l'apparition de nodules et de bosses. La maladie ne présente pas de symptômes spécifiques, par conséquent, dans les premiers stades, elle se déroule de manière presque imperceptible et est détectée à la suite d'un examen préventif ou d'un examen du patient pour la présence d'autres maladies. Dans la grande majorité des cas, la pathologie apparaît à l'adolescence et progresse au fur et à mesure de la maturation des organes de l'appareil reproducteur.

La cause de la varicocèle est un dysfonctionnement des veines du scrotum (appareil valvulaire). Cela conduit à un apport sanguin insuffisant aux testicules, à une formation insuffisante de liquide éjaculateur, à une détérioration de sa composition chimique et à l'infertilité. Un diagnostic précoce est d'une grande importance dans le traitement, il est donc important de savoir comment se manifeste une varicocèle et à quels symptômes vous devez faire attention.

Aux premiers stades, la varicocèle peut ne se manifester d'aucune façon. Par conséquent, la pathologie est diagnostiquée le plus souvent lorsque des signes externes apparaissent: prolapsus important du scrotum, douleur, différence de taille des testicules gauche et droit. La symptomatologie de la maladie dépend directement du degré de dommage - la varicocèle du 1er degré ne peut être déterminée qu'à l'aide d'un test spécial de Valsalva. Si l'état d'un homme s'aggrave, un mauvais apport sanguin aux testicules et au scrotum devient chronique, vous pouvez remarquer les premiers signes qui justifient un appel immédiat à un urologue.

La douleur

Les sensations douloureuses avec varicocèle de 1 et 2 degrés sont légèrement exprimées. La douleur peut augmenter pendant l'effort physique, le sport et même la simple marche. Il y a une telle situation lorsqu'un testicule change considérablement de taille et que le scrotum descend, provoquant de la douleur.

Les rapports sexuels et la masturbation, c'est-à-dire les conditions dans lesquelles le pénis d'un homme est en érection, sont également un facteur provoquant l'augmentation de la douleur. Parfois, la douleur peut être si intense que le patient ne peut pas mener une vie normale et est obligé de prendre des analgésiques puissants pour éliminer les sensations désagréables et l'inconfort.

Important! La douleur associée à la varicocèle peut survenir non seulement dans l'aine, mais aussi dans la jambe et même dans le cou (de la zone touchée). Chez les hommes, les varices apparaissent le plus souvent sur le testicule gauche, de sorte que le syndrome douloureux est déterminé principalement du côté gauche.

Taille des testicules

L'un des testicules atteints de varicocèle diminue de taille, sa densité change, les tissus de l'organe s'amincissent. Aux premiers stades de la maladie, ce symptôme peut être absent ou se manifester légèrement, mais à mesure que la pathologie progresse, la différence de taille augmentera. Dans le même temps, le scrotum gonfle et s'affaisse, ce qui peut provoquer une gêne lors de la marche et être source de fortes douleurs.

Le syndrome des testicules fins est le résultat d'une production insuffisante de l'hormone mâle testostérone. C'est la testostérone qui est responsable du fonctionnement des organes génitaux et reproducteurs et assure la qualité du sperme. Il est synthétisé par les cellules du cordon spermatique à partir du cholestérol. Avec les veines dilatées, l'apport sanguin aux testicules devient difficile, et la production de testostérone est perturbée, ce qui entraîne dans 70% des cas une détérioration de la vie sexuelle et dans 25% à l'infertilité.

Brûlure dans la région de l'aine

L'un des symptômes des lésions des veines du cordon spermatique est une sensation de brûlure qui apparaît dans le scrotum. Ce phénomène n'a rien à voir avec les maladies infectieuses ou l'hygiène intime et se produit en raison d'un déséquilibre hormonal. Ce symptôme n'apparaît pas toujours, mais environ un quart des hommes diagnostiqués avec une varicocèle se plaignent de légères démangeaisons sur la peau du scrotum.

Modifications du spermogramme

Le plus souvent, ils deviennent perceptibles lorsqu'un homme commence à subir un examen pour d'autres raisons. Dans la grande majorité des cas, le diagnostic de "varicocèle" est détecté lorsque le patient se tourne vers des spécialistes avec un problème d'infertilité. Pour analyse, le liquide séminal d'un homme est prélevé. Pour un résultat plus précis, il est recommandé de s'abstenir de tout rapport sexuel une semaine avant l'étude.

Selon les résultats du spermogramme avec varicocèle, deux conditions peuvent être déterminées:

• azospermie - absence de spermatozoïdes;
• pathospermie - une diminution du nombre de spermatozoïdes actifs.

La patospermie avec ce diagnostic est diagnostiquée chez 90% des patients. Si les spermatozoïdes sont complètement absents du liquide séminal, le patient est diagnostiqué avec une infertilité et une varicocèle de 3-4 degrés.

Problèmes de puissance

Une véritable impuissance avec des veines dilatées du scrotum se produit rarement et uniquement en cas de détection tardive du problème ou de son traitement incorrect. Cependant, des difficultés de puissance apparaissent chez la moitié des patients avec ce diagnostic. Trois raisons y contribuent :

• violation de la synthèse des hormones sexuelles-androgènes (testostérone);
• changements dans le flux sanguin et mauvais apport sanguin aux organes génitaux;
• douleur qui survient lorsque le pénis est en érection.

Si vous ne vous rendez pas à l'hôpital à un stade précoce de la maladie, un dysfonctionnement complet du pénis et le développement de l'impuissance sont possibles, vous ne devez donc pas le retarder. Parfois, la dysfonction érectile est le seul symptôme d'une varicocèle à un stade précoce, de sorte que ces symptômes doivent être traités avec soin. Les problèmes les plus courants avec les varices du cordon spermatique comprennent :

• diminution du désir sexuel;
• faible érection;
• éjaculation précoce;
• quantité insuffisante de liquide éjaculatoire.

Important! Les symptômes énumérés peuvent être des signes de nombreuses maladies des systèmes reproducteur et reproducteur chez l'homme. Par conséquent, lorsqu'ils apparaissent, il est recommandé de consulter un spécialiste et de subir un examen pour exclure les pathologies graves, dont la varicocèle.

Vidéo - Varicocèle

Classification de la maladie et caractéristiques des symptômes

Essayer de diagnostiquer la pathologie par vous-même n'en vaut pas la peine, car les manifestations externes peuvent être absentes ou avoir une légère gravité, ce qui peut confondre les symptômes et induire en erreur une personne qui n'a pas de formation médicale. Les signes externes de la varicocèle dépendent du degré de dommage et de la classification de la maladie selon les normes généralement acceptées. Au total, 4 degrés de la maladie sont distingués.

Avec la varicocèle 1 et 2 degrés, les symptômes graves sont généralement absents. Le patient peut être dérangé par une douleur modérée à l'aine et au scrotum, qui devient plus intense après un rapport sexuel ou la pratique d'un sport. Si la maladie progresse, même marcher à un rythme lent peut provoquer une augmentation de la douleur. Les changements externes ne sont pas observés, mais un spécialiste expérimenté peut remarquer un changement dans le réseau veineux du scrotum et son gonflement, ce qui indique la transition de la pathologie vers une forme négligée.

Les grades 3 et 4 de la maladie se manifestent par des symptômes plutôt caractéristiques, il n'y a donc aucune difficulté à poser un diagnostic à ce stade. Les symptômes de la varicocèle de grade 3 et 4 comprennent :

• asymétrie prononcée des testicules;
• gonflement du scrotum et son omission;
• bleuissement de la peau;
• une augmentation des veines à la surface du scrotum.

Parfois, les classifications de Lopatkin et Isakov sont utilisées pour le diagnostic.

Classification selon Lopatkin

Classement d'Isakov

Important! La chirurgie est actuellement le seul traitement efficace de la varicocèle. Certains spécialistes proposent un traitement conservateur dans les premiers stades, mais il donne généralement peu de résultats et ne peut pas éliminer complètement la cause de la pathologie. Il n'y a pas lieu d'avoir peur d'une intervention chirurgicale, puisque des techniques avec un traumatisme réduit et une période de récupération assez simple sont maintenant utilisées.