Что такое пероральные контрацептивы. Комбинированные гормональные пероральные контрацептивы (кок)

Пероральные контрацептивы - искусственные гормоны, которые нейтрализуют действие присутствующих в организме гормонов, контролирующих репродукцию, - в наши дни настолько безопасны, что специалисты говорят: вероятность того, что вы погибнете во время поездки в аптеку за этими средствами, в десять раз выше, чем смерть от приема этих таблеток.

Счет, таким образом, достаточно высок в пользу безопасности, особенно если учесть, что ими часто пользуются женщины, которые намерены иметь детей в будущем, но не хотят их появления сейчас.

Огромным достижением явилось то, что потихоньку, таблетка за таблеткой, эти противозачаточные средства привели нас к сексуальной революции. В конце концов, выросло немногим более одного поколения с тех пор, когда больший^ ство женщин так ужасала перспектива забеременеть, что они избегали секса, пока не надевали обручальное кольцо. Пероральные контрацептивы полностью изменили это отношение к сексу и поддерживающую его социальную структуру. Устранив вероятность наступления нежелательной беременности, пероральные контрацептивы устранили также необходимость вступления в брак до того времени, когда женщина могла бы проявить свою сексуальность. Как действуют пероральные контрацептивы? Фактически, как считают ученые, они полностью изменяют репродуктивную функцию организма женщины. Они подавляют овуляцию, изменяют состав шеечной слизи таким образом, что сперме трудно проникнуть сквозь нее, влияют на продвижение яйцеклетки по фаллопиевой трубе и изменяют выстилку матки (эндометрий), что препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

Они очень эффективны. Только 3,8-8,7 процента женщин,-принимающих противозачаточные пилюли, беременеют, причем в большинстве случаев из-за неправильного их использования. Конечно, как и всякое лекарственное средство, эти пилюли имеют побочные эффекты, и их прием связан с некоторым риском. Самые распространенные проблемы, возникающие при их приеме, - это кровотечения или кровянистые выделения, чаще всего наблюдаемые при приеме пилюль с низким содержанием эстрогена. Чем меньше эстрогена в пилюле, тем больше вероятность, что у вас будут появляться кровянистые выделения.

Сильные кровотечения, конечно, неприятная вещь, но при этом женщины избегают еще более неприятных побочных эффектов, которые давали пилюли с высоким содержанием эстрогена, выпускаемые в 60-х годах: тошноты, увеличения веса, набухания грудей, головных болей и изменения цвета кожи. Все эти побочные эффекты в основном ушли в прошлое, говорят их создатели, также, как и проблемы с сердечно-сосудистой системой, иногда возникавшие при приеме прежних пилюль.

Когда ваша зашита уносится с дымом

Просто удивительно, что противозачаточные пилюли получили такое широкое распространение, если учесть, что сразу же появились сообщения о пугающих побочных эффектах. Например, в газетах неоднократно печатались предупреждения, что пероральные контрацептивы вызывают сердечные приступы и удары. Первоначально ученые предполагали, что проблемы с сердечно-сосудистой системой у женщин, принимающих оральные контрацептивы, являются побочным эффектом употребления гормонов. "В настоящее время многие считают, что часто вредные эффекты могут вызываться взаимодействием таких факторов, как сигаретный дым, пилюли и возраст", - говорит Джаклин Дарроч Форрест, д-р философии, которая занимается исследованиями в области контроля рождаемости.

Исследования показали, что совместное воздействие пероральных контрацептивов и курения может увеличить опасность сердечных приступов независимо от вашего возраста. И чем вы старше - возможно, из-за большей вероятности повышенного кровяного давления и высокого содержания холестерина - тем риск больше. Например, для сорокалетних женщин, принимающих пероральные противозачаточные пилюли, но не курящих, можно ожидать, что на 1000 000 женщин придется в 10 раз больше сердечных приступов в сравнении с женщинами, избравшими другой способ предупреждения беременности. Но для женщин, которые курят и принимают противозачаточные пилюли, опасность сердечных приступов значительно возрастает. Такая же зависимость, судя по всему, существует между курением, употреблением пероральных противозачаточных пилюль и ударами. К сорока годам у некурящих, принимающих пилюли, наблюдается в семь раз больше ударов на 1000 000 человек, чем у использующих другие способы предупреждения беременности. Но к 30 годам выкуривание большого числа сигарет повышает риск заработать удар более чем на 10 процентов.

И конечно, все врачи единодушны в том, что для молодых и некурящих опасность повышения вероятности сердечно-сосудистого заболевания из-за приема описанных противозачаточных средств очень и очень невелика.

Контрацептив, имплантируемый под кожу

Имплантация левоноргестрела - первый за много лет совершенно новый способ предохранения. Более известный под фирменным названием норп-лант, контрацептив состоит из шести маленьких капсул, содержащих прогестин, тот же синтетический гормон, который используется для подавления овуляции в пероральных контрацептивах. Имплантирован-ные под кожу руки, эти капсулы постепенно высвобождают прогестин, обеспечивая предупреждение беременности в течение приблизительно пяти лет. После удаления капсул фертильность восстанавливается. Статистически ваш шанс забеременеть при зашитом имплантантеравен примерно 1 проценту, что делает его столь же эффективным, как и пероральные контрацептивы.

Самым большим недостатком имплантанта, по-видимому, является то, что он нарушает регулярность менструаций. У большинства женщин менструации или прекращаются, или становятся обильными, или же на белье появляются кровянистые выделения. Некоторые из этих явлений после первого года исчезают; метод в целом очень хорошо принимается - в одном из исследований 94 процента женщин сказали, что они хотели бы использовать этот метод и в будущем, несмотря на то что у 95 процентов наблюдались побочные эффекты. Помимо нарушения регулярности менструаций, встречались такие побочные эффекты, как головные боли, угри, выпадение волос и увеличение веса. Еще один недостаток заключался в том, что имплантант показал меньшую эффективность у женщин с весом более 50 килограммов на момент имплантации и для женщин, набравших большой вес позднее. Эффективность уменьшается с увеличением веса. Кроме того, этот контрацептив очень дорого стоит, не менее 500 долларов.

Хотя еще мало данных о воздействии на здоровье противозачаточных средств, содержащих только прогестин, специалисты считают маловероятным повышение опасности сердечно-сосудистых заболеваний, так как на развитие сердечно-сосудистых заболеваний оказывает влияние гормон эстроген. Как и в случае приема пероральных контрацептивов, вы в какой-то степени будете защищены от воспаления органов в области таза, доброкачественных опухолей молочной железы и кист яичника. Использование прогестина связано с повышением кровяного давления, что является фактором риска в отношении вероятности удара.

Противозачаточные пилюли и рак

Возможно, более всего женщины беспокоятся о том, нет ли связи между перо-ральными контрацептивами и раком молочной железы, - связь эта представляется все более запутанной с каждым новым исследованием. По результатам одного исследования, оказывается, что да, пилюли, предупреждающие беременность, способствуют развитию рака молочной железы. Результаты другого, столь же тщательно выполненного исследования, дают возможность предположить, что нет, противозачаточные пилюли не вызывают рак. В чем же дело? В центрах по контролю за заболеваемостью в Атланте был проведен эксперимент на 10 000 женщин, который позволил объяснить эти кажущиеся про-тиворечивыми результаты. Путаница объясняется тем, что использование пероральных контрацептивов, по-видимому, повышает риск заболеть раком молочной железы у женщин в возрасте до 35 лет, но уменьшает риск для женщин после сорока пяти лет. "Одна из теорий, способных объяснить такую странную связь между противозачаточными пилюлями и раком у молодых женщин, предполагает, что сами по себе гормоны, содержащиеся в пилюлях, не вызывают рак, но ускоряют развитие рака, который иначе был бы диагностирован позднее", - говорит д-р Форрест. Подругой теории, женщины, принимающие пилюли, чаще проходят обследования, поэтому рак обнаруживается на более ранней стадии. Существует еще одна теория, в соответствии с которой пилюли, подобно беременности, увеличивают риск заболевания раком груди на кратковременной основе, но уменьшают его в долговременном плане.

Защитное действие противозачаточных пилюль

Хотя взаимосвязь между приемом пероральных контрацептивов и раком молочной железы остается до конца не выясненной, исследования показали, что эти препараты защищают женщин от других разновидностей рака. Ученые сообщают, что женщины, принимающие пероральные контрацептивы, на 40 процентов реже заболевают раком яичников и раком эндометрия, и по крайней мере в случае рака яичников защитное действие продолжается в течение 15 лет и более после окончания приема пилюль.

Более того, чем дольше вы принимаете пилюли, тем выше степень защиты. Для женщин, принимавших пилюли в течение 4 лет или меньше, риск заболеть раком яичников уменьшается на 30 процентов.

Для женщин, принимавших эти пилюли 6-11 лет, риск уменьшается на 60 процентов. И, хотите верьте, хотите нет, прием контрацептивов в течение 12 и более лет уменьшает этот риск на все 80 процентов.

Защитное действие пероральных контрацептивов столь велико, что один из исследователей подсчитал: в год предотвращается 2000 случаев рака эндометрия и 1700 случаев рака яичников. Однако защитное действие пилюль не ограничивается защитой от рака. Если исследователи не ошибаются, каждый год использование противозачаточных пилюль предотвращает 51 000 случаев заболеваний органов в области таза, 27 000 случаев железодефицитной анемии, 20 000 - доброкачественных опухолей молочной железы, 9900 - эктопической беременности и 3000 - кисты яичников.

Принятие решения

"Любое решение относительно использования противозачаточных средств следует всегда принимать только после консультации с вашим врачом, - советует д-р Форрест. - Не потому, что вам понадобится рецепт, а по той причине, что медицина развивается так быстро, что у нас всех складываются разные представления о факторах риска, известных на данный момент".

Большинство врачей, например, считают, что, если вам больше 35 лет, вы много курите, у вас повышенное давление крови или другие расстройства сердечно-сосудистой системы или если у вас подозревают рак молочной железы, вам следует избегать приема пероральных контрацептивов. Но что, если у вас в семье были случаи заболевания раком яичников? "Тогда, - утверждает д-р Форрест, - некото-рыми противопоказаниями можно и пренебречь".

Могут играть роль также соображения, связанные с образом жизни, добавляет Лида Дж. Бекман, д-р философии, проректор института профессиональной психологии, которая провела несколько исследований по выбору женщинами контрацептивов.

" Если вы нерегулярно занимаетесь сексом или если у вас много партнеров, возможно, противозачаточные пилюли - не лучший вариант для вас, - предупреждает д-р Бекман. - Для вас предпочтительнее будет метод, которым вы сможете воспользоваться по мере необходимости, или метод, который обеспечит защиту от передаваемых при половых сношениях болезней - СПИДа, пред раковых остроконечных кондилом, герпеса и других, - которые могут повлиять на вашу жизнь и будущую фертильность. Если вы все же выберете пероральные контрацептивы, вам следует также использовать кондом для защиты от передаваемых половым путем болезней.

Но если вы замужем и некоторое время не хотите иметь детей, - говорит д-р Бекман, - пероральные контрацептивы - это как раз то, что вам нужно. Выбор, - подчеркивает она, - вы делаете сами".

Незапланированная беременность часто завершается абортом. Этот метод отрицательно сказывается на здоровье, поэтому необходимо использовать эффективные методы контрацепции. Одним из лучших способов предупреждения беременности на сегодня признано использование оральных контрацептивов, в которых содержатся синтетические аналоги женских половых гормонов.

Эффективность современных противозачаточных таблеток достигает 100%. Во многих случаях благодаря ним достигается и лечебный эффект. Оральные гормональные контрацептивы (ОК) применяются более 40 лет. За это время они постоянно изучались и совершенствовались. Были созданы комбинированные ОК, в которых содержание гормонов значительно снижено, а противозачаточная эффективность сохранена.

Как действует гормональная контрацепция

Противозачаточные таблетки «выключают» овуляцию, при этом сохраняются циклические кровотечения, напоминающие менструацию. Фолликул не растет, в нем не созревает яйцеклетка, она не выходит из яичников, поэтому беременность невозможна. Кроме того, сгущается слизь в шейке матки, а также изменяется эндометрий, что препятствует прикреплению оплодотворенной яйцеклетки в случае беременности.

Полезное влияние оральных контрацептивов на организм женщины заключается в следующем:

• стабилизация менструального цикла, при этом уменьшается количество выделяемой крови. Это помогает скорректировать железодефицитную анемию, возникающую у многих женщин;
• уменьшение боли в животе во время овуляции при и проявлений ;
• повышение защитные свойства слизи цервикального канала, что в два раза уменьшает частоту инфекций матки и придатков;
• снижение частоты и связанных с ними выскабливаний;
• снижение риска развития мастопатий при приеме монофазных оральных контрацептивов, особенно содержащих прогестагены с низкой андрогенной активностью;
• подавление выработку андрогенов в яичниках, помогая лечить акне, себорею, гирсутизм и другие проявления вирильного синдрома. Особенно это свойственно противозачаточным таблеткам, содержащим прогестагены с антиандрогенным эффектом или с низкой андрогенной активностью;
• повышение плотности костей, улучшение усвоения кальция, что предотвращает развитие остеопороза.

Состав оральных контрацептивов, классификация и их названия

Комбинированные оральные контрацептивы содержат эстрогенный и прогестагенный компонент. Прогестагены предупреждают беременность, а эстроген вызывает пролиферацию эндометрия, имитируя нормальное его развитие, при этом исключаются нерегулярные маточные кровотечения. Кроме того, он замещает в организме собственные эстрогены, которые перестают вырабатываться в яичниках при использовании оральной контрацепции.

Активный эстроген, содержащийся в большинстве противозачаточных препаратов – этинилэстрадиол. Прогестагенный компонент представлен производными 19 – нортестостерона: Норэтистерон, Левоноргестрел, Норгестрел. Созданы современные прогестагены: Диеногест, Дроспиренон, Дезострел, Норгестимат, Гестоден. Они обладают минимальным андрогенным эффектом, не вызывают прироста массы тела, не влияют на обмен жиров в организме.

После родов при грудном вскармливании рекомендуется принимать медикаменты только с прогестагенным компонентом (Мини-пили), поскольку эстрогены подавляют выделение молока. Чисто гестагенные препараты также показаны женщинам, которым нужно ограничить поступление эстрогенов (больным гипертонией, сахарным диабетом, ожирением). К ним относятся Микролют, Эксклютон, Чарозетта (содержит дезогестрел).

Если оральные контрацептивы содержат меньше 35 мкг эстрогенов, они называются «низкодозированные». В микродозированных противозачаточных таблетках концентрация эстрогенов снижена до 20-30 мкг. Высокодозированные препараты с содержанием этинилэстрадиола 50 мкг используют преимущественно в лечебных целях.

В чем разница между монофазными, двух- и трехфазными препаратами?

Оральные контрацептивы делятся на монофазные, двухфазные и трехфазные.

• В монофазных содержание обоих компонентов одинаково во всех таблетках.
• Двухфазные содержат постоянную дозу эстрогенов и меняющуюся концентрацию прогестагенов, которая увеличивается во второй фазе цикла. При этом общая доза эстрогенов несколько больше, чем в монофазных препаратах, а прогестагенов – меньше.
• Трехфазные контрацептивы имеют меняющееся соотношение компонентов, имитирующее нормальный менструальный цикл.

Список самых распространенных монофазных контрацептивов:

• низкодозированные: Фемоден, содержащие дезогестрел – Марвелон и Регулон;
• микродозированные: Логест, содержащие дезогестрел — Мерсилон и Новинет.

Список гормональных контрацептивов нового поколения с трехфазной структурой:

• Три-мерси (содержит дезогестрел);
• Триален;
• Трисилест.

Противозачаточные таблетки с антиандрогенным эффектом имеют в своем составе прогестагенный компонент с антиандрогенным действием (Диане-35, Жанин) или с сильным прогестероноподобным влиянием (Три-мерси, Регулон, Новинет). Препараты с содержанием дезогестрела часто применяются для лечения гиперандрогении у подростков.

Дроспиренон – прогестагенный компонент четвертого поколения, обладающий значительным антиэстрогенным, антиандрогенным, антигонадотропным действием. Он не вызывает каких-либо серьезных побочных эффектов. Дроспиренон, в частности, входит в состав такого микродозированного монофазного препарата, как Димиа. Он особенно показан пациенткам с нестабильным артериальным давлением. Этот препарат очень эффективно снимает признаки предменструального синдрома.

Классификация оральных контрацептивов в зависимости от состава и фазности действия:

Фиксированные комбинации эстрогенов и прогестагенов:

1. Норгестрел + эстроген (цикло-прогинова)
2. Левоноргестрел + эстроген (микрогинон, минизистон 20 фем, оралкон, ригевидон)
3. Дезогестрел + эстроген (марвелон, мерсилон, новинет, регулон)
4. Гестоден + эстроген (гестарелла, линдинет, логест, фемоден)
5. Норгестимат + эстроген (силест)
6. Дроспиренон + эстроген (видора, даилла, джес, димиа, мидиана, модэлль про, модэлль тренд, ярина)
7. Номегэстрол + эстроген (зоэли)
8. Диеногест + этинилэстрадиол (диециклен, жанин, силует)

Прогестагены и эстрогены в комбинациях для последовательного приема:

1. Левоноргестрел + эстроген (три-регол, тригестрел, триквилар)
2. Дезогестрел + эстроген (три-мерси)

Прогестагены:

1. Линестренол (экслютон)
2. Левоноргестрел (постинор, эскапел, эскинор-ф)
3. Дезогестрел (лактинет, модэлль мам, чарозетта)

Препараты для экстренной контрацепции – левоноргестрел.

Какие из перечисленных средств лучше выбрать для постоянного приема? Однозначно ответить на этот вопрос нельзя. В разных ситуациях более эффективными будут различные препараты.

Подбор гормональных оральных контрацептивов

Назначение гормональных контрацептивов осуществляет гинеколог после обследования и учета многих факторов: возраста пациентки, типа контрацептива, дозировки и вида прогестагенного компонента, дозы эстрогенов.

Самые лучшие противозачаточные таблетки нового поколения содержат в своем составе такие прогестагены, как гестоден, дезогестрел, норгестимат, дроспиренон.

Как выбрать противозачаточные таблетки в зависимости от возраста:

1. Для женщин в возрасте до 35 лет предпочтительнее низкодозированные или микродозированные монофазные контрацептивы, а также трехфазные, в том числе содержащие дезогестрел или дроспиренон.
2. Женщинам после 35-40 лет больше подойдут монофазные препараты с дезогестрелом или дроспиреноном, чистые прогестины или микродозированные средства.

Названия противозачаточных таблеток следует уточнять у врача, потому что в рецепте, скорее всего, будут указаны лишь действующие вещества. Конкретное название препарата врач сейчас не имеет права писать в рецепте.

Как принимать противозачаточные таблетки

Для постоянного приема в течение многих лет врачами использовалась схема «21 + 7». Сейчас все большее распространение получает режим «24 + 4», то есть 24 дня приема, перерыв в приеме 4 дня.

Во время перерыва обычно возникает кровотечение, напоминающее менструацию. Оно может начинаться спустя 2-3 дня после прекращения приема и продолжаться в течение первых дней приема новой упаковки.

Существуют режимы, позволяющие сместить срок начала этого кровотечения или уменьшить количество таких циклов в течение года. Эти режимы могут использоваться кратковременно, например, при поездке на спортивные соревнования или на отдых, перед хирургической операцией и так далее. Режимы для длительного приема могут назначаться во время лечения , анемии, а также при особенностях жизни женщины, в том числе спортивной и профессиональной деятельности. При этом у женщины нет месячных в течение многих недель.

Длительный прием оральных контрацептивов без перерыва используется при заболеваниях половых органов, например, . Кроме того, он повышает надежность контрацепции и не приносит вреда здоровью.

Схемы приема гормональных контрацептивов

Таблетки употребляют внутрь, один раз в день, в одно и то же время, запивая небольшим количеством воды. Для удобства многие современные контрацептивы выпускаются в специальных упаковках, облегчающих подсчет дней. При пропуске приема препарата нужно следовать четким правилам, указанным в инструкции. Чаще всего рекомендуют как можно скорее принять следующую таблетку и использовать барьерные методы контрацепции в течение данного цикла.

Беременность после прекращения приема может наступить в разные сроки – от месяца до года. Это зависит от состояния здоровья женщины, ее гормонального фона, функции яичников. Прием оральных контрацептивов в циклах, предшествующих беременности, безопасен для будущего ребенка. При подозрении на беременность нужна немедленная отмена оральных контрацептивов. Однако использование их на ранних стадиях также не причинит плоду вреда.

В некоторых случаях кратковременный прием противозачаточных средств в течение 3 месяцев используют для стимуляции овуляции после их отмены, что увеличивает шанс забеременеть. Это свойство гормональных контрацептивов применяется для лечения бесплодия.

Как долго можно принимать противозачаточные таблетки?

При регулярном наблюдении у гинеколога, хорошей переносимости и эффективности такие препараты используются на протяжении нескольких лет. При необходимости лекарство можно сменить, но сам метод гормональной контрацепции очень хорошо себя зарекомендовал для лечения и профилактики женских болезней.

Экстренная контрацепция

Случаи ее применения нередки, особенно если женщина пользуется примитивными методами предохранения (прерванный половой акт). Бывает, что рвется презерватив или происходит насилие. Названия экстренных противозачаточных таблеток должна знать каждая женщина. Чаще всего применяются такие средства, как Постинор, Эскапел, Эскинор-Ф.

Принимать их нужно в первые 72 часа после полового акта. Повторно использовать такие же препараты в текущем менструальном цикле не рекомендуется. Для предохранения от беременности следует применять барьерные способы контрацепции. В случае повторного незащищенного полового акта в течение цикла применяется только экстренная негормональная контрацепция с использованием препарата Даназол. Эффективность его значительно ниже, чем левоноргестрела.

Побочные эффекты и противопоказания

Один из главных мифов о противозачаточных таблетках – мнение, что они способны вызвать злокачественную опухоль. Современные оральные контрацептивы не вызывают рак. Напротив, у женщин, применяющих этот метод контрацепции в течение 3 лет, частота рака эндометрия снижается в два раза, частота рака яичников или кишечника – на треть.

Побочные эффекты чаще всего выражены слабо. В начале приема они возникают у трети пациенток, затем эти явления наблюдаются у каждой десятой женщины.

Побочные эффекты оральных контрацептивов:

1. Клинические:

• А) общие;
• Б) вызывающие нарушения цикла.

2. Зависящие от действия гормонов.

Общие побочные эффекты включают головную боль и головокружение, депрессию, чувство напряжения в молочных железах, прибавку в весе, раздражительность, боль в желудке, тромбофлебит, снижение толерантности к глюкозе, кожную сыпь и другие симптомы. Не исключена и аллергия на компоненты препарата. Выпадение волос при приеме таких средств бывает редко, оно связано с недостаточной антиандрогенной активностью лекарства и требует смены препарата на более эффективный.

К нарушениям менструального цикла относятся межменструальные мажущие выделения при приеме гормональных контрацептивов, а также отсутствие менструаций. Если побочные эффекты не проходят в течение 3 месяцев, нужно заменить препарат на другой.

Аменорея после приема гормональных контрацептивов возникает вследствие атрофии эндометрия, проходит самостоятельно или лечится с помощью эстрогенов.

Тяжелые последствия после приема противозачаточных средств бывают редко. К ним относятся тромбозы и тромбоэмболии, в том числе глубоких вен или легочной артерии. Риск этих осложнений ниже, чем при беременности. Однако оральные контрацептивы относительно противопоказаны, если есть хотя бы один фактор риска тромбозов: курение, ожирение, артериальная гипертония.

Применение противопоказано в следующих случаях:

• артериальные и венозные тромбозы;
• перенесенная транзиторная ишемическая атака;
• ишемическая болезнь сердца;
• сахарный диабет с сосудистыми осложнениями;
• мигрень с очаговой неврологической симптоматикой;
• сочетание факторов риска тромбозов;
• тяжелые болезни печени и поджелудочной железы;
• опухоли печени, половых органов, молочных желез;
• маточное кровотечение неясной причины;
• беременность;
• для комбинированных препаратов – лактация.

Если избегать использования противозачаточных таблеток при таких противопоказаниях, то вероятный вред от гормональных контрацептивов значительно меньше их реальной пользы.

Если женщина не хочет или не может принимать гормональные ОК, для предохранения от беременности она может использовать негормональные противозачаточные таблетки нового поколения. Нужно четко понимать, что под ними понимаются спермицидные средства для местного применения, то есть вагинальные таблетки. Их нужно вводить во влагалище перед половым актом. Эти препараты не только убивают сперматозоиды, но и обладают противовоспалительным эффектом. К сожалению, контрацептивная эффективность таких лекарств меньше, шанс забеременеть при их использовании составляет 20-25%. Из этой группы чаще всего используются вагинальные таблетки Фарматекс, Бенатекс, Гинекотекс.

В современной гинекологии гормональная контрацепция считается «золотым стандартом» для предохранения от нежелательной беременности. Современные средства эффективны, хорошо переносятся, оказывают не только контрацептивное, но и лечебное действие. Самостоятельный выбор противозачаточных таблеток труден. Для обсуждения вопросов предохранения от беременности необходимо обратиться к врачу.

Все пероральные контрацептивы содержат один и тот же синтетический эстроген - этинилэстрадиол. Разница между пероральными контрацептивами второго и третьего поколений заключается в типе содержащегося в них прогестагена. Пероральные контрацептивы второго поколения содержат левоноргестрел или норэтистерон, а третьего поколения - новые прогестагены дезогестрел и гестоден. Считается, что последние относятся к прогестагенам с большей эстрогенной активностью, а левоноргестрел и норэтистерон - с меньшей.

Каковы реальные риски, связанные с применением пероральных контрацептивов третьего поколения?

В 1995 г. возникли сомнения в применении пероральных контрацептивов третьего поколения в качестве первой линии из-за несколько повышенного риска тромбоэмболии, связанного с применением новых прогестагенов гестодена и дезогестрела.

В случае пероральных контрацептивов третьего поколения особенно важно свести к минимуму сопутствующие факторы риска, такие как:

• курение;
• артериальную гипертензию;
• семейный анамнез тромбоэмболии (даже при отрицательном результате скрининга тромбофилии);
• избыточную массу тела;
• тяжелое варикозное изменение вен;
• наследственные тромбофилии.

В каких случаях предпочтительно применение пероральных контрацептивов третьего поколения?

Сегодня в некоторых странах, в частности в Австралии, основное препятствие применению КОК третьего поколения в качестве средства первой линии - высокая цена. Пероральные контрацептивы третьего поколения следует держать в резерве на случай возникновения прогестагеновых побочных эффектов, таких как межменструальные кровотечения, угри и прибавка массы тела.

Решение проблем, возникающих при приеме пероральных контрацептивов

Межменструальные кровянистые выделения

Межменструальные кровянистые выделения (МКВ) - один из самых частых побочных эффектов в начале приема КОК и одна из основных причин отказа от КОК. Консультируя женщину с МКВ, важно объяснить, что обычно они наблюдаются в первые три месяца их приема, постепенно уменьшаются и стабилизируются к концу 4-го цикла. Кроме того, наличие МКВ не означает снижения эффективности КОК по следующим причинам:

• Помимо подавления овуляции прогестагены делают шеечную слизь более густой, что затрудняет проникновение сперматозоидов.
• Кровотечение может усиливать противоимплантационный эффект пероральных контрацептивов.
• При появлении МКВ секс может стать реже.

Вопросы, которые следует выяснить при сборе анамнеза у женщины с МКВ на фоне гормональной контрацепции

При сборе анамнеза выясняют:

• жалобы и опасения пациентки;
• текущий метод контрацепции и длительность его применения";
• применение текущего метода контрацепции2;
• прием препаратов (включая продаваемые без рецепта), которые могут взаимодействовать с пероральными контрацептивами, а также любые заболевания, которые могли повлиять на всасывание пероральных контрацептивов;
• исследования шейки матки в анамнезе3;
• факторы риска ИППП (возраст до 25 лет, новый партнер, более 1 партнера за год);
• другие симптомы, которые могут указывать на причину МКВ (боль в животе, кровотечения после полового акта, диспареуния, обильные кровотечения);
• вероятность беременности.

Если МКВ появились после нормального менструального цикла на фоне КОК, их причиной может быть не пероральные контрацептивы, а беременность, цервицит, курение (причинно-следственная связь не ясна, возможно влияние других факторов, например повышенная частота пропуска приема таблеток) или лекарственные взаимодействия. Пропуск приема пероральных контрацептивов - одна из самых частых причин МКВ, поэтому врач, прежде чем сменить пероральные контрацептивы или метод контрацепции, должен убедиться, что пациентка знает и соблюдает инструкции к препарату.

Объясняя причины МКВ, можно пояснить, что эстрогены стимулируют развитие эндометрия, а прогестагены стабилизируют его и что важнее баланс эстрогенов и прогестагенов, чем абсолютный уровень эстрогенов.

Если МКВ появились в начале приема пероральных контрацептивов и длятся более 3 мес., можно предпринять следующее (в порядке очередности):

1. Если пациентка принимает монофазные пероральные контрацептивы, заменить их трехфазными.
2. Заменить на пероральные контрацептивы с более высоким соотношением этинилэстрадиол/прогестаген: либо за счет более высокой дозы первого (с 20 до 30 мкг), либо с меньшей относительной дозой прогестагена.
3. Заменить прогестаген в пероральных контрацептивах: в особенности хороший контроль цикла обеспечивает гестоден.
4. Назначить другой метод контрацепции, например НоваРинг.

Беременность на фоне приема пероральных контрацептивов в анамнезе

К сожалению, у некоторых женщин, несмотря на правильный прием КОК, происходит овуляция и наступает беременность. Это обусловлено тем, что 7-дневный неактивный период слишком длинный для них, поэтому яичники успевают «проснуться» и происходит овуляция. Альтернативой для таких женщин могут быть высокоэффективные Депо-Провера или Импланон. Однако, если женщина хочет принимать пероральные контрацептивы, нужно:

• сократить неактивный интервал (т.е. уменьшить число неактивных таблеток, принимаемых каждый месяц, с 7 до 3-4 в стандартной 28-дневной упаковке или назначить Джес, дроспиренон-содержащий пероральный контрацептив, в 28-дневной упаковке которого только 4 неактивных таблетки);
• или в течение Змее, принимать только активные таблетки (пропустить 3 из 4 безгормональных интервалов и, соответственно, менструальных кровотечений) и принимать только 3 неактивных таблетки вместо 7.

Тошнота

Тошнота может быть побочным эффектом содержащихся в пероральных контрацептивах эстрогенов. Если она сохраняется более 3 циклов, следует или снизить дозу эстрогенов до 20 мкг, или назначить пероральные контрацептивы с более высоким содержанием прогестагенов (например, Микрогинон 30 (Нордетте 30)), или перейти на моногормональные прогестагеновые препараты.

Снижение либидо

Это явление может быть побочным эффектом прогестагенов, однако либидо зависит от множества психосоциальных факторов, которые следует оценить прежде, чем говорить о чисто биомедицинской причине. В некоторых случаях ситуацию улучшают пероральные контрацептивы с более высокой эстрогенной активностью, в частности содержащие норэтистерон или гестоден.

Аменорея

Отсутствие менструальных кровотечений или их скудность и изменение цвета на темно-коричневый многих женщин пугает, т.к. они принимают это за возможный признак беременности. При приеме пероральных контрацептивов, особенно содержащих норэтистерон, циклическая гиперплазия эндометрия почти всегда выражена слабее, чем при нормальном цикле.

Если женщина хочет, чтобы менструальные кровотечения были «более нормальными», следует назначить трехфазные препараты или пероральные контрацептивы третьего поколения.

С другой стороны, важно убедиться, что аменорея не вызвана беременностью.

Головная боль в период приема неактивных таблеток

Некоторые женщины жалуются на регулярно повторяющуюся головную боль, появление которой совпадает с началом приема неактивных таблеток из упаковки пероральных контрацептивов. Избежать этого позволяет прием только активных таблеток Змее, подряд (т.е. избежать 3 приступов головной боли за каждые 4мес.) Другой вариант - назначить в период приема неактивных таблеток по 0,625 мкг/сут конъюгированного эстрогена (эстроген-заместительная терапия).

Сопутствующее лечение противоэпилептическими средствами

Противоэпилептические средства, кроме вальпроата натрия, клоназепама, клобазама, вигабартина и ламотригина, повышают активность ферментов печени, что приводит к снижению уровня циркулирующих гормонов и снижению эффективности КОК. Поэтому женщины, которые принимают эти препараты, должны получать КОК с 50 мкг этинилэстрадиола, принимать только активные таблетки 3 мес. подряд или сократить прием неактивных таблеток до 3-4 дней. В качестве альтернативы можно использовать другие виды контрацептивов, такие как ВМС или Депо-Провера. Эффективность инъекционных контрацептивов, содержащих только прогестагены, не зависит от стимуляции ферментов печени, поэтому у женщин, принимающих противоэпилептические средства, интервал между инъекциями Депо-Провера такой же, как обычно,- 12 мес. (вопреки прежним рекомендациям).

Состав .

Пероральные противозачаточные средства содержат комбинацию эстрогена и прогестина или только прогестин. Известны одно-, двух- и трёхфазные комбинированные эстрогенгестагенные препараты. К однофазным относят овулен, овидон, ригевидон, диане-35, микрогинон; к двухфазным — антеовин, климен, дивин. Лучшими препаратами считают трёхфазные пероральные контрацептивы: триквилар, тризистон, трирегол, марвелон и др.

Комбинированные таблетки содержат различное количество эстрогена (этинилэстрадиол или местранол) и прогестин. Современные препараты содержат низкие дозы эстрогена (обычно 20-50 мкг в одной таблетке). Их принимают в течение 21 дня с недельным перерывом между циклами .

Таблетки, содержащие только прогестин, принимают без перерывов.

Способ действия

Подавление овуляции — основа механизма действия. Как эстрогены, так и прогестины подавляют синтез гонадотропинов и предотвращают овуляцию.

Шеечная слизь становится густой, довольно вязкой, что препятствует продвижению сперматозоидов по цервикальному каналу.

Эндометрий под действием прогестинов становится плоским и неактивным, т.е. не готовым к имплантации бластоцисты.

Побочное действие

При применении очень низких доз препарата часто наблюдают кровотечения прорыва либо аменорею.

Иногда возникают тошнота, головные боли, увеличение массы тела и болезненность молочных желёз, обычно исчезающие после двух-трёх циклов применения таблеток.

Осложнения

Тромбоэмболия. Эстрогены вызывают увеличение концентрации ряда факторов свёртывания плазмы крови, особенно фактора VII, предположительно за счёт действия на печень. Содержание антитромбина III падает в течение первых 10 дней после начала применения пероральных контрацептивов. Вероятность тромбоза как поверхностных, так и глубоких вен при употреблении пероральных контрацептивов повышена.

Болезни сердечно-сосудистой системы. Риск смерти от сердечно-сосудистых или цереброваскулярных заболеваний у женщин во время применения пероральных контрацептивов повышен в четыре раза.

В большинстве случаев смерть вызвана инфарктом миокарда; причём связи между наступлением смерти в результате заболевания сердечно-сосудистой системы и длительностью применения пероральных контрацептивов нет.

Заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленные приёмом пероральных контрацептивов, значительно снижаются при использовании препаратов, содержащих менее 50 мкг эстрогенов.

Возраст и курение существенно повышают риск смерти от инфаркта миокарда при использовании пероральных контрацептивов. Курящие женщины старше 35 лет под-вержены наибольшему риску.

Гипертензия может возникнуть за счёт действия гормонов, входящих в состав препаратов. Поэтому необходимо периодическое измерение АД, особенно при смене препарата или в тех случаях, когда женщина впервые начала применять пероральные контрацептивы.

При использовании пероральных контрацептивов отмечают повышение содержания ангиотензиногена, активности ренина плазмы и уровня ангиотензина. Наблюдают увеличение секреции альдостерона и задержку натрия почками.

Развитие гипертензии, по-видимому, связано с длительностью применения пероральных контрацептивов; её регистрируют примерно у 5% женщин через 5 лет после начала применения пероральных противозачаточных средств.

Почти у всех женщин с гипертензией, обусловленной применением пероральных контрацептивов, АД возвращается к норме после прекращения их приёма.

Аменорея, обусловленная прекращением приёма таблеток, возникает в 0,2-3,1% случаев и не зависит от длительности применения пероральных контрацептивов.

Перерыв .

Мнение о том, что необходимо делать перерыв в применении пероральных противозачаточных средств каждые 2-3 года, не имеет обоснования.

Акушерство и гинекология: пер.с англ. доп.//гл. ред. Савельева Г. М.

В качестве эстрогенного компонента КОК используется синтетический эстроген этинилэстрадиол (ЕЕ), в качестве прогестагенного - различные синтетические прогестагены.

В настоящее время КОК пользуются большой популярностью во всем мире, обеспечивая:

Высокую контрацептивную надежность;

Хорошую переносимость;

Доступность и простоту применения;

Отсутствие связи с половым актом;

Адекватный контроль менструального цикла;

Обратимость (полное восстановление фертильности в течение 1-12 мес. после прекращения приема);

Безопасность для большинства соматически здоровых женщин;

Лечебные эффекты:

Регуляцию менструального цикла,

Устранение или уменьшение симптомов дисменореи,

Уменьшение менструальной кровопотери и вследствие этого лечение и профилактику железодефицитной анемии,

Устранение овуляторных болей,

Уменьшение частоты воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ),

Лечебное действие при предменструальном синдроме,

Лечебное действие при гиперандрогенных состоя ниях;

Профилактические эффекты:

Снижение риска развития рака эндометрия и яични-j ков, а также колоректального рака,

Снижение риска возникновения доброкачественных новообразований молочной железы,

Снижение риска развития железодефицитной анемии,

Снижение риска внематочной беременности;

Снятие «страха нежелательной беременности»;

Возможность «отсрочки» очередной менструации, например во время экзаменов, соревнований, отдыха и по медицинским показаниям.

Виды и состав современных КОК, механизм действия

Все существующие комбинированные оральные контрацептивы для удобства определения их свойств классифицируется по типу прогестагенного компонента, по дозе входящего Б каждую таблетку этинилэстрадиола и по составу. Наличие различных классификационных признаков явилось результатом длительной, почти полувековой истории создания КОК.

По количеству эстрогенного компонента в составе таблетки КОК подразделяются на:

Высокодозированные - 50 мкг ЕЕ/сут. (Овидон);

Низкодозированные - не более 30-35 мкг ЕЕ/сут. (Диа-не-35, Жанин, Фемоден, Ярина, Силест, Марвелон, Регу-лон, Триквилар, Три-Регол, Три-Мерси и т.д.);

Микродозированные - 15-20 мкг ЕЕ/сут. (Логест, Ми-релль, Новинет, Мерсилон, Линдинет и т.д.).

Синтезированные в настоящее время КОК в зависимости от схемы комбинации эстрогена и гестагена подразделяются на два основных типа:

Монофазные: с постоянной на протяжении приема ежедневной дозой эстрогена и гестагена;

Многофазные: трехфазные, с переменной дозой эстрогена и гестагена, имитирующие колебания содержания естественных яичниковых гормонов в течение нормального менструального цикла (3 вида таблеток с разным соотношением эстроген/прогестаген).

Качественный и количественный состав гормональных контрацептивов продолжает совершенствоваться и расширяться. В настоящее время по рекомендациям ВОЗ доза эстрогенного компонента в КОК, использующихся с целью плановой контрацепции, не должна превышать 35 мкг этинилэстрадиола (низкодозированные контрацептивы). Следует подчеркнуть, что с целью плановой контрацепции следует использовать низко- и микродозированные препараты (см. табл. 2.3). Высокодозированные КОК применяются в основном для экстренной контрацепции и иногда в лечебных целях.

Внедрение трехфазных комбинированных эстроген-геста-генных препаратов в клиническую практику явилось следующим этапом развития контрацепции. Переменное содержание стероидов в этих препаратах позволило почти на 40% снизить общую курсовую дозу гестагенного компонента по сравнению с дозой, получаемой при применении аналогичных монофазных препаратов. Ступенчатый режим применения трехфазных препаратов обеспечивает хорошую переносимость препаратов. В этой связи многофазные оральные контрацептивы возможно назначать не только женщинам репродуктивного возраста, но

Таблица 2.3

Состав

И девушкам и подросткам, у которых гормональные параметры менструального цикла еще недостаточно стабильны.

С учетом прогестагенного компонента КОК подразделяются по поколениям, считая от времени их первого синтеза. В начале 60-х годов из С-19-нортестостерона растительного происхождения, обладающего хорошим контрацептивным свойством, были синтезированы прогестагены первого поколения (но-рэтинодрел, этинодиола диацетат и норэтиндрона ацетат). Эти вешества прогестагенной природы обладали определенными андрогенными свойствами.

Исследования показали, что прогестагены первого поколения в организме человека трансформируются в норэтистерон. Это позволило к 1970 г. наладить его синтез, а затем синтез новых С-19-норстероидов (норгестрел и левоноргестрел) - второе поколение. Причем прогестероновая активность левонор-гестрела, содержащегося в большинстве современных КОК второго поколения, оказалась в 10 раз выше по сравнению с норэтинодрелом и этинодиолом ацетатом, а андрогенная - во столько же раз ниже.

Появление в 80-х годах XX века дериватов, химически близких к левоноргестрелу, но имеющих лишь минимальное остаточное сродство к рецепторам андрогенов, ознаменовало начало производства КОК последнего, третьего поколения (дезо-гестрел, гестоден, норгестимат, диеногест, дроспиренон). Эти вещества обладают более выраженными прогестероноподоб-ными свойствами, что позволило существенно снизить дозу прогестагена, необходимую для подавления овуляции.

Прогестероновый эффект С-19-норстероидов в органах-мишенях зависит от степени их сродства с прогестероновыми и андрогенными рецепторами. Наибольшим сродством к рецепторам прогестерона обладают гестоден и дезогестрел. Кроме того, у активного метаболита дезогестрела (3-кетодезогестре-ла) более низкое сродство к рецепторам андрогенов, что обеспечивает его выраженную селективность, т.е. выборочность взаимодействия с прогестероновыми рецепторами. Норгестимат достаточно быстро в организме превращается в левоноргестрел, и его дериваты приобретают в процессе метаболизма свойства прогестагена второго поколения.

Преимущества КОК, содержащих прогестагены третьего Поколения, заключаются в минимизации их влияния на углеводный обмен и резистентность к инсулину, на холестерино-липопротеиновый профиль крови, а также на систему гемостаза.

Комбинированные оральные контрацептивы - самый популярный метод контрацепции. Так, в Германии эти препараты

Используют более 30% женщин в возрасте от 15 до 45 лет, а в Нидерландах - более 40% женщин этой возрастной группы, и Бельгии и Франции - 50%. В России число пользователей дан- ного метода составляет 8%, по данным Госкомстата России (2004).

Помимо высокой эффективности и низкой частоты побочных эффектов, оральные контрацептивы удобны в применении (в отличие от многих методов контрацепции), не создают неудобств в интимной сфере.

Эти препараты повсеместно получили широкое распространение. Сегодня во всем мире оральные контрацептивные препараты принимают более 150 млн женщин. Изменился со-]став этих препаратов, что привело к повышению их приемле-!мости и безопасности.

Механизм действия КОК (рис. 2.1) одинаков для всех препаратов, он не зависит от состава препарата, дозы его компонентов и фазности.

Контрацептивное действие ОК осуществляется на различных уровнях системы гипоталамус-гипофиз-яичники-матка-маточные трубы. Этот механизм включает в себя подавление гонадотропной функции гипофиза посредством торможения выработки синтезируемых гипоталамусом рилизинг-гор-монов, что приводит к торможению овуляции и временной сте-рильности. Доказано и непосредственное тормозящее действие оральных контрацептивов на функцию яичников. Яичники при применении КОК уменьшаются в размерах, содержат много атретических фолликулов, секреция эстрогенов яичниками сни- жается почти в два раза. Эндометрий также претерпевает изме-нения: подвергается быстрой регрессии в пролиферативной фазе цикла и преждевременной секреторной трансформации, иногда наблюдаются атрофические изменения, которые оказывают антиимплантационный эффект. Также под влиянием гормональных контрацептивов замедляется перистальтика маточных труб и прохождение по ним яйцеклетки.

КОК способствуют изменению биохимического состава цервикальной слизи, а отсутствие в ней циклических измене-ний, свойственных нормальному менструальному циклу, дела- ет ее вязкой, что значительно ухудшает пенетрацию сперматозоидов.

Таким образом, КОК при правильном применении обладают практически стопроцентной контрацептивной эффектов-ностью. Как уже было сказано, в настоящее время наиболее объективным показателем контрацептивной эффективности является индекс Перля, отражающий частоту наступления беременности у 100 женщин в течение 1 года применения препа-

Рис. 2.1. Механизм действия КОК..

Ратов. При использовании КОК индекс Перля колеблется от 0,05 до 0,4. Большим преимуществом таблетированных препаратов является их хорошая переносимость и обратимость дейн ствия; помимо высокой надежности они отвечают повышенным требованиям безопасности.

В целях повышения безопасности назначения средств и методов контрацепции ВОЗ в 1996 г. впервые были опубликованы критерии приемлемости использования методов контрацепции. Согласно этим критериям, всех пользователей контрацепции в соответствии с их состоянием можно разделить на 4 категории. Причем под состоянием предложено понимать как биологические особенности пользователя, в том числе возраст и репродуктивный анамнез, так и различные патологические процессы и заболевания. С тех пор критерии неоднократно пересматривались и дополнялись новыми рекомендациями, и последний пересмотр состоялся в 2004 г. (см. Приложение 2).

К категории III следует относить пользователей, которым метод, как правило, не рекомендуется, так как риск его использования обычно превышает преимущество. Исключение составляют случаи, когда более подходящий метод или средство недоступны или неприемлемы. Назначение метода контрацепции женщине, отнесенной к категории III, требует тща| тельной клинической оценки и доступности клинического на-| блюдения.

Важно отметить, что вступление в силу этих рекомендаций, с одной стороны, дало возможность более гибко и четко выбирать потребителя и метод защиты от нежелательного зачатия, с другой - позволило существенно сократить список абсолютных противопоказаний к гормональной контрацепции.

Абсолютными противопоказаниями к применению комбинированных оральных контрацептивов (ВОЗ, 2004, категория IV) являются:

Наличие множественных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний;

Артериальная гипертония (АД сист. >160 мм рт.ст. и АД диаст. > 100 мм рт.ст.);

Тромбофлебит, тромбоэмболические заболевания, нарушение мозгового кровообращения, церебро-васкулярные инсульты, инфаркт миокарда (в анамнезе);

Хирургические операции с длительной иммобилизацией;

Тромбогенные мутации (фактор V Лейдена, недостаточность протеина S и др.);

Заболевания клапанов сердца с осложнениями;

Мигрень с неврологической симптоматикой;

Сахарный диабет с сосудистыми осложнениями, или в сочетании с другими сосудистыми заболеваниями, или длительностью более 20 лет;

Острое заболевание печени (гепатит), цирроз печени в стадии декомпенсации;

Доброкачественные или злокачественные опухоли печени;

Маточные кровотечения неясной этиологии;

Рак молочной железы в настоящее время;

Кормление грудью до 6 нед. после родов;

Беременность;

Курение (15 сигарет в день и более) в возрасте старше 35 лет.

Особое внимание исследователи уделяют влиянию эстро-ген-гестагенных препаратов на сердечно-сосудистую систему. Обобщая результаты эпидемиологических исследований, можно сделать вывод, что для некурящих женщин моложе 40 лет прием ОК не является фактором риска и статистически достоверно не связан с повышением частоты сердечно-сосудистых заболеваний, если не присутствуют дополнительные факторы (наследственная предрасположенность, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, ожирение, курение) (см. раздел «Системные эффекты КОК»).

Сравнительная характеристика прогестагенов, входящих в состав современных КОК

Прогестагены относятся к стероидным гормонам. Механизм их действия связан с воздействием на стероидные рецепторы. Первой структурой, с которой взаимодействуют прогестагены в процессе реализации биологической активности на клеточном уровне, является плазматическая мембрана клеток-мишеней. На ней расположены специфические рецепторы, которые выполняют очень важные функции. Во-первых - это этап узнавания, идентификации соответствующего гормона; во-вторых, при связывании с гормоном происходит изменение Функционального состояния клетки за счет изменения проницаемости мембран для различных ионов, изменения активное-

Ти ферментов, образования вторичных посредников внутри клетки. Это опосредует негеномные эффекты прогестагенов, которые развиваются быстро, в течение нескольких минут или часов. Проникая внутрь клетки, прогестагены связываются с цитозольными рецепторами, представляющими собой ядерные белки. В результате изменяется транскрипция специфических генов, что обуславливает физиологические и морфологические изменения в органах мишенях. Это геномные, медленные эффекты прогестагенов. Они развиваются в течение нескольких часов и даже суток.

Существует 5 типов стероидных рецепторов: для глюкокор-тикоидов, минералокортикоидов, эстрогенов, гестагенов и ан-дрогенов. Прогестерон и прогестагены специфически связываются с гестагенными рецепторами, но могут в той или иной мере связываться и с другими типами стероидных рецепторов, что определяет особенности их действия. Так, прогестерон и дроспиренон помимо гестагеных рецепторов связывается с ми-нералокортикоидными рецепторами, что обуславливает их ан-тиминералокортикоидное действие, медроксипрогестерона ацетат - с глюкокортикоидными рецепторами, поэтому он обладает небольшой глюкокортикоидной активностью, ряд гестагенов (ципротерона ацетат, хлормадинон, диеногест, дроспиренон) связываются с андрогенными рецепторами.

Следует подчеркнуть, что контрацептивное действие гормональных препаратов обусловлено в основном действием прогестагенов. Эстрогены лишь потенциируют тормозящий эффект прогестагенов на овуляцию на уровне гипоталамо-ги-пофизарной системы и яичниковом уровне. Кроме этого, прогестагены замедляют перистальтику маточных труб, в связи с чем затрудняется прохождение яйцеклетки в полость матки; оказывают антиимплантационный эффект, обусловленный ранней секреторной трансформацией эндометрия и, наконец, повышают вязкость цервикальной слизи, что затрудняет продвижение сперматозоидов в полость матки. Каждый из перечисленных механизмов в отдельности способен обеспечить контрацептивный эффект, сочетание же их в гормональных препаратах обеспечивает высокую надежность метода.

В настоящее время синтезировано большое количество разнообразных прогестагенов, что открывает большие возможности для индивидуального выбора гормонального препарата. Это особенно важно в виду того, что на сегодняшний день мы имеем фактически один синтетический эстроген - этинилэст-радиол, входящий в состав КОК; его основная функция - контроль менструального цикла, т.е. предупреждение межменструальных кровянистых выделений, обусловленных действием

Прогестерона на эндометрий. Прогестагены подразделяются на две группы: производные прогестерона и 19-нортестостерона (рис. 2.2). Химическая структура последних близка к натуральному прогестерону. Производные прогестерона при приеме внутрь не обладают контрацептивным действием. К ним относятся: дидрогестерон, хлормадинона ацетат, мегестрола ацетат, медроксипрогестерона ацетат, ципротерона ацетат.

Дальнейшие интенсивные исследования и разработки в области гормональной контрацепции в течение последних лет, казалось бы, сделали невозможным дальнейшее улучшение гормональных контрацептивов. Однако, сосредоточив внимание, в первую очередь, на дополнительных эффектах гестаге-нов, ученые в 1980 г. разработали прогестаген диеногест, не содержащий этинильной группы в положении 17а, который сочетает преимущества производных прогестерона и 19-норсте-роидов.

В последние годы синтезирован новый прогестаген - производный спиролактона - дроспиренон.

Рис. 2.2. Классификация прогестагенов.

Производные 19-нортестостерона используются в клинической практике наиболее часто. Они подразделяются на 2 группы: производные норэтистерона и производные лево-норгестрела.

К норэтистероновой группе относятся норэтистерон, нор-этинодрел, этинодиола диацетат, линестренол. Все они в организме метаболизируются до норэтистерона и только тогда становятся биологически активными, так как только норэтистерон связывается с рецепторами прогестерона. Обмен веществ в печени уменьшает их биологическую активность на 40%, поэтому для получения контрацептивного эффекта необходимы высокие дозы.

Дидрогестерон

Дидрогестерон - это ретропрогестерон, стереоизомер прогестерона с добавочной двойной связью между атомами угле- " рода в положениях 6 и 7. Молекула ретропрогестерона отличается от молекулы прогестерона переходом метиловой группы углерода 10 с позиции р в позицию а и гидрогена С19 с позиции а в позицию р. Дидрогестерон - высокоселективный про-гестаген, который почти полностью связывается с рецептором прогестерона. Хотя эта связывающая способность менее выражена, чем у прогестерона, его биодоступность лучше и доза для достижения пролиферации эндометрия меньше в 10-20 раз, чем у других прогестагенов. В результате этой селективности эффекты, обусловленные связыванием с другими рецепторами, минимальны.

Производные прогестерона (17а-гидроксипрогестерона)

Позиция 17 является главным фактором, определяющим активность прогестагенов. Присоединение гидроксильной группы к прогестерону в позиции 17 приводит к потере прогес-тагенной активности. Хотя 17сх-гидроксипрогестерон гормонально неактивен, образование сложных эфиров с ацетатом вызывает слабую прогестагенную активность, а с капроатом - высокую активность; 17-оксипрогестерона капроат (17-ОПК) используется в клинике в виде внутримышечных инъекций для лечения гиперпластических процессов эндометрия.

Хлормадинона ацетат

После перорального применения хлормадинона ацетат быстро всасывается и почти не подвергается первому этапу метаболизма в печени. Поэтому его биодоступность равна приблизительно 100%. Хлормадинона ацетат накапливается в жировой ткани и медленно выводится из организма: за 7 дней только 34% дозы препарата. Наиболее важный метаболит - 3-гидроксихлормадинона ацетат, который определяет 70% ан-тиандрогенной активности хлормадинона ацетата.

Ципротерона ацетат

Биодоступность ципротерона ацетата около 100%. Он не связывается с глобулинами, связывающими половые гормоны (ГСПГ), и глобулинами, связывающими кортикостероиды (ГСК), но 93% связывается с сывороточным альбумином. Препарат накапливается в жировой ткани и медленно выводится. Ежедневное введение высоких доз ципротерона ацетата приводит к накоплению и созданию депо препарата. Основные метаболические функции ципротерона ацетата - гидроксилирова-ние и деацетилирование.

Рис. 2.3. Химическая структура ципротерона ацетата.

Ципротерона ацетат, содержащийся в Диане-35, обладает выраженной антиандрогенной активностью (рис. 2.3). После приема Диане-35 ципротерона ацетат полностью абсорбируется из ЖКТ. После приема внутрь 1 драже Диане-35 Стах достигается через 1,6 ч и составляет 15 нг/мл. Ципротерона ацетат практически полностью связывается с альбумином плазмы крови, приблизительно 3,5-4,0% находится в свободном состоянии. Поскольку связывание с белками неспецифично, изменения уровня ГСПГ не влияют на фармакокинетику ципротерона ацетата. Фармакокинетика препарата двухфазна с периодом полувыведения (Т1/2) 0,8 ч и 2,3 сут. соответственно для первой и второй фазы. Общий плазменный клиренс составляет 3,6 мл/мин/кг. Ципротерона ацетат биотрансформируется путем гидроксилирования и конъюгирования. Выводится преимущественно в виде метаболитов с мочой и желчью в соотношении 1:2, небольшая часть - в неизмененном виде с желчью. Т в комбинации с этинилэстрадиолом.

Успешное применение прогестагенов, как и любых других гормональных контрацептивов, зависит от тщательного учета противопоказаний к применению, знания основ клинической фармакологии, прогнозирования и учета возможных осложнений и побочных реакций, индивидуального подхода в зависимости от возраста, состояния здоровья и переносимости препарата.

Биологическое действие различных прогестагенов пред-1 ставлено на рисунке 2.9.

Рис. 2.9. Прогестероновое дерево (Gynaecology Forum Vol.9, №2, 2004).