2 х сторонняя орхиэктомия. Орхиэктомия или удаление яичек у мужчин

Рак предстательной железы (РПЖ) занимает третье место в структуре онкологической заболеваемости у мужчин. Выявляемость его с каждым годом растет. Около четверти пациентов с впервые установленным РПЖ имеют уже отдаленные метастазы, что исключает применение традиционных радикальных методов лечения, и требует системного подхода. Поэтому очень актуально на сегодняшний день изучение всех возможных вариантов воздействия на данную опухоль.

Орхиэктомия – один из методов лечения РПЖ. Представляет собой хирургическое удаление половых мужских желез – яичек, то есть кастрацию.

Краткое представление о патогенезе РПЖ

Рак предстательной железы – гормонально зависимая опухоль. Простата – это преимущественно железистый орган, клетки которого вырабатывают специфический секрет для поддержания активности сперматозоидов. Стимуляция работы таких клеток осуществляется эндокринной и нервной системами. И ведущую роль здесь играет основной мужской гормон – тестостерон.

90-95% тестостерона вырабатывается яичками. Регулируется этот процесс сложным механизмом взаимодействия гипоталамо-гипофизарной системы.

В тканях простаты тестостерон превращается в дигидротестостерон (ДГТ), который в несколько раз активнее. Именно ДГТ активирует клеточные функции простатических желез и размножение эпителиальных клеток, как нормальных, так и раковых. Повышенное количество ДГП является пусковым механизмом как доброкачественных, так и злокачественных новообразований в этом органе.

Суть гормонотерапии

Хотя орхиэктомия при раке предстательной железы и является хирургической операцией, она относится к категории гормональной терапии (ГТ) этих опухолей.

Снижения уровня мужских половых гормонов (андрогенная депривация) достоверно уменьшает рост опухолей предстательной железы.

В 40-х годах 20-го века Huggins и Hodges впервые предположили гормонозависимость рака простаты и стали применять орхиэктомию как метод гормональной терапии. Данная операция у пациентов с диссеминированным РПЖ приводила к длительной стойкой ремиссии.

В дальнейшем стали появляться и другие методы блокады тестостерона, отношение к орхиэктомии стало более критическим, показания к вмешательству стали сужаться. Однако хирургическая кастрация до сих пор является золотым стандартом гормонотерапии, с эффективностью которой сравниваются все остальные способы воздействия на эндокринный фон.

ГТ у пациентов с РПЖ применяется:

• Как самостоятельный метод у больных с распространенным раком (4 стадии) для уменьшения симптомов, замедления роста опухоли, увеличения продолжительности и улучшения качества жизни.
• Как дополнительный метод до и (или) после радикального лечения локализованного и местнораспространенного РПЖ.
• При рецидивах опухоли.

Устранение андрогенного влияния на простату позволяет добиться улучшения у 80% больных.

Показания

Операция билатеральной орхиэктомии (хирургической кастрации) применяется в медицине только в двух случаях: при раке предстательной железы и при смене пола. При различных заболеваниях яичка обычно выполняется одностороннее удаление органа.

При РПЖ такая операция показана:

• При раке 4 стадии, то есть с наличием метастазов в другие органы. Радикальное лечение в данном случае неприменимо. Гормональная терапия (ГТ) является методом выбора, а орхиэктомия – наиболее доступным, простым, дешевым и достаточно быстро дающим эффект вариантом ГТ. В данном случае операция может быть единственным способом лечения. Рекомендована как у больных с симптомами, так и при бессимптомном течении. Но в последнем случае может быть отсрочена и применяться после некоторого периода наблюдения.
• Как компонент максимальной андрогенной блокады (МАБ).
• При локализованном или местнораспространенном раке простаты (2-3 стадии), если имеются противопоказания к радикальному лечению (простатэктомии и дистанционной лучевой терапии). Обычно это пожилые пациенты с множеством сопутствующих заболеваний.
• Рецидив РПЖ после радикального лечения.

Удаление яичек снижает основную долю тестостерона в организме, но не весь. Часть его (5-10%) вырабатывается надпочечниками и также влияет на рост опухоли. Сочетание орхиэктомии и применение специальных препаратов – антиандрогенов способствует лучшему эффекту, чем изолированная хирургическая кастрация.

Противопоказания к орхиэктомии

Операция по удалению яичек при раке простаты достаточно хорошо переносится пациентами. Она может быть проведена под местной анестезией и в амбулаторных условиях. Абсолютных противопоказаний к ней нет.

Единственное препятствие – это несогласие пациента. Сама мысль об удалении главных мужских желез вызывает у мужчины чувство сильного психологического дискомфорта и противостояния этому, оно иногда оказывается даже сильнее чувства самосохранения.

Здесь очень важна просветительская беседа с пациентом и его близкими, расстановка приоритетов (жизнь важнее смерти с мужскими достоинствами), а также предоставление некоторого времени на обдумывание. Предлагаются и альтернативные методы ГТ (химическая кастрация), обсуждаются их преимущества и недостатки.

Подготовка к операции

Хирургическре вмешательство не выполняется при инфекционных заболеваниях в остром периоде, поражении кожи в области мошонки, тяжелом общем состоянии, и возможно после достижения ремиссии.

При подготовке к операции проводится стандартное обследование – анализы общие и биохимический, коагулограмма, ЭКГ, флюорография, маркеры инфекционных заболеваний. Исследуется дооперационный уровень тестостерона, чтобы проследить затем его динамику.

Накануне операции сбриваются волосы на мошонке. Последний прием пищи – за 6 часов, жидкости – за 2 часа до операции.

Этапы оперативного лечения

Хирурги предпочитают проведение орхиэктомии под внутривенным наркозом, но при противопоказаниях к общей анестезии возможно выполнение операции под местным обезболиванием или спинномозговой анестезией.

Пациент лежит на спине с разведенными ногами. Половой член фиксируется (прибинтовывается) к животу. Разрез проводится по мошоночному шву или в области паховой складки, длиной 6-8 см, в рану выводится яичко с семенным канатиком.

Канатик пережимается, перевязывается и отсекается. Яичко удаляется. Процедура повторяется с противоположной стороны.

Удаление тестикул вместе с придатком и белочной оболочкой – наиболее быстрый и простой вариант. Но возможна также резекция яичка с оставлением придатка или с сохранением и придатка, и оболочек (субкапсулярная резекция). В последнем случае из оболочки возможно формирования косметического подобия удаленного органа.

На кожу накладываются швы.

Операция длится 15-30 минут.

Послеоперационный период

Швы обрабатываются ежедневно антисептиком, снимаются через 7-8 дней. В течение двух недель может сохраняться отек мошонки.

Осложнения — нагноения и кровотечения встречаются крайне редко.

Физический дискомфорт проходит гораздо быстрее психологического. Сам факт операции может вызвать у пациента глубокую депрессию. Мужчины очень болезненно воспринимают потерю даже теоретической возможности активной половой жизни, в то время как их партнерши относятся к этому гораздо спокойнее.

Кроме того, уже через короткое время после кастрации начинают проявляться признаки гипогонадизма (недостатка тестостерона).

Снижение уровня тестостерона на 80-90% после удаления яичек происходит уже через несколько часов. Кастрационной считается концентрация менее 50 нг/дл (показатель, при котором рост опухоли затормаживается).

Последствия двусторонней орхиэктомии

Хирургическая кастрация при раке предстательной железы является операцией «отчаяния». То есть врач и пациент знают о последующих осложнениях, неизбежных отрицательных моментах, необратимости данного вмешательства, но идут на это, не имея других вариантов лечения, ради предотвращения более тяжких последствий.

Основные негативные явления после орхиэктомии:

• Приливы жара (по типу климакса у женщин).
• Утрата сексуального желания.
• Импотенция.
• Увеличение молочных желез (гинекомастия). Сопровождается неприятными ощущениями, болезненностью, повышенной чувствительностью сосков.
• Остеопороз. Проявляется болями в костях и позвоночнике, склонностью к переломам.
• Нарушение жирового обмена, увеличение массы тела.
• Атрофия мышц.
• Нервно-психические нарушения: перепады настроения, депрессии.

Химическая кастрация

Как альтернатива хирургическому удалению яичек с 90-х годов прошлого века стала применяться фармакологическая кастрация. С этой целью используются аналоги лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона (ЛГРГ). Они связываются со специфическими рецепторами гипоталамуса и блокируют выработку ЛГ гипофизом и соответственно — тестостерона яичками.

Эффективность химической кастрации сопоставима с орхиэктомией, но носит обратимый характер.

Агонисты ЛГРГ – это такие препараты как Гозерелин(Золадекс), Лейпрорелин (Простап), Декапептил, Бусерелин. Применяются в виде подкожных или внутримышечных инъекций 1 раз в месяц. Некоторые из них имеют депонированные формы, которые вводятся один раз в 3 или в 6 месяцев.

Преимущества лекарственной кастрации: обратимость, неинвазивность, более легкое психологическое восприятие пациентом.

Недостатки:

• Высокая стоимость лечения.
• Необходимость ежемесячно повторять инъекцию.
• Снижение тестостерона наступает через 3-4 недели.
• После первого введения препарата имеет место «эффект вспышки» — повышение уровня гормона, и обострения симптомов заболевания, что требует дополнительного назначения антиандрогенов.
• Высокая кардиотоксичность (негативное влияние на сердечную мышцу).

Показания для химической кастрации – те же, что и для орхиэктомии. Последствия также одинаковые. Не рекомендуется фармакологический метод при симптомных метастазах в кости, так как эффект «вспышки» может усилить боли, патологический перелом позвонка может вызвать компрессию спинного мозга.

Кастрационно-резистентный рак

Эффект от любой кастрации не бесконечен. Обычно он длится 2 года, далее наступает прогрессирование заболевания, что указывает на развитие гормонорезистентного рака простаты. Опухоль продолжает расти, несмотря на сохраняющийся низкий уровень тестостерона.

Продолжительность жизни пациентов с развившейся гормонорезистентностью – не более 40 месяцев.

Для лечения подключаются препараты гормонотерапии (кетоконазол, кортикостероиды, эстрогены, другие антиандрогены), а также химиотерапия.

Заключение

Орхиэктомия – доступная операция, недорогая и дающая эффект в 80-85% случаев при метастатическом РПЖ. Она является паллиативным методом лечения, но способна остановить рост раковых клеток, предупредить дальнейшее метастазирование, изменить биологический потенциал опухоли.

Хирургическое удаление тестикул способно продлить жизнь пациенту с 4-й стадией рака на 2-3 года, иногда до 5 лет. Прогноз зависит от изначальной распространенности опухоли, стартового уровня ПСА, а также степени дифференцировки новообразования.

Продление жизни даже на несколько лет – это большая удача для пациента с четвертой стадией рака. Ради этого можно пожертвовать и мужскими половыми железами, тем более, что большинство негативных эффектов этой операции можно уменьшить.

1. Явления остеопороза лечатся назначением бисфосфонатов и препаратов кальция.
   Профилактика ожирения – регулярные физические упражнения.
2. Уменьшение выраженности приливов и перепадов настроения – применением антидепрессантов.
3. Отсутствие органов (и соответственно сохранить форму мошонки) корректируется созданием протезов из собственных тканей или использованием искусственных имплантов.
4. Эректильную дисфункцию у прооперированных больных можно поддерживать с помощью препаратов местного применения.

Отмечается тенденция к стиханию бума «химической кастрации» даже в высокоразвитых странах и возвращению интереса к традиционной орхиэктомии. Объясняется это прежде всего экономическими преимуществами.

Орхиэктомия - процесс хирургического удаления яичек у мужчин при раке предстательной железы. Данная процедура выступает неотъемлемым компонентом гормональной терапии. Врачами была выявлена прямая взаимосвязь между развитием раковых клеток и повышенным уровнем мужского гормона тестостерона. Процедура кастрации позволяет снизить этот уровень и тем самым замедлить прогрессирование злокачественной опухоли.

Показания к проведению операции

Оперативное вмешательство в виде хирургической кастрации при раке предстательной железы показано тем урологическим пациентам, у которых диагностированы злокачественные новообразования в яичках. Данный метод используется при невозможности проведения ежедневных инъекций или орального приема гормональных препаратов по причине непереносимости.

Независимо от тяжести карциномы простаты данная операция способна значительно облегчить жизнь мужчины и снизить болевые ощущения. Наиболее благоприятный прогноз орхиэктомия демонстрирует на начальных I или II стадиях, когда присутствует микроскопическая опухоль. После удаления тестикул рост тестостерона в них снижается и наступает ингибирование (замедление) злокачественной опухоли.

Кастрация у пациентов с III-IV стадией рака предстательной железы также проводится для уменьшения роста раковых клеток. Однако на этих этапах операция имеет больше препятствий и сложностей проведения, так как прогрессирование опухоли сопровождается распространением метастаз, глубоко прорастающих в ткани и органы.

Высокая результативность орхиэктомии была доказана в ходе многочисленных клинических исследований. Исходя из медицинских данных подобное хирургическое вмешательство в развитие злокачественных опухолей в простате дает возможность продлить жизнь урологических пациентов на 7 лет, а медикаментозная терапия - на 6 лет.

Подготовительный этап

Оперативное вмешательство в лечении рака предстательной железы выполняется с целью:

• выявления стадии заболевания, степени распространенности;
• полной резекции злокачественной опухоли;
• удаления опухоли в отдаленных органах;
• вырезания остаточных пораженных опухолью тканей после химиотерапии и орхиэктомии.

Кастрация, как и любое хирургическое вмешательство, сопровождается рядом предварительных анализов и медицинских процедур. Для того чтобы удостовериться в предполагаемом диагнозе, врач назначает урологическим пациентом следующие обследования:

1. Общий анализ крови и мочи.
2. Биохимия крови.
3. Анализ на наличие инфекционных, венерических заболеваний.
4. Анализ на ВИЧ.
5. ЭКГ сердца для правильной подборки анестезии.
6. ТРУЗИ (трансректальное ультразвуковое исследование) с проведением одновременной биопсии.
7. Рентгенография грудной клетки, а в некоторых случаях ПЭТ-КТ для выявления метастаз в отдаленных очагах костей.
8. Исследование на наличие онкомаркеров.
9. Анализ крови на скорость свертывания.

Результаты проведенных исследований помогают врачу определить общее состояние урологического пациента, выявить стадию развития злокачественной опухоли и определиться с объемом хирургического вмешательства. В случае если у специалиста возникают сомнения, мужчина направляется на дополнительные процедуры обследования к врачам узкой специализации: эндокринологу, кардиологу. Орхиэктомия проводится только при благоприятных условиях после устранения всех возможных факторов, препятствующих операции.

Медикаменты, принимаемые пациентом до хирургического вмешательства, могут спровоцировать серьезные побочные реакции и негативно сказаться на организме мужчины во время кастрации. По этой причине хирург должен знать весь перечень лекарственных препаратов, которые он отменяет за неделю до даты операции. Этого времени достаточно для очищения организма от токсического воздействия медикаментов. Для исключения осложнений урологические пациенты не должны есть, пить воду за 8-9 часов до хирургического вмешательства.

Виды и особенности орхиэктомии

Выделяют три вида хирургической орхиэктомии: простая, подкапсульная и радикальная (паховая). Две первые операции проводятся с обязательным применением местной или эпидуральной анестезии, продолжительность орхиэктомии при этом составляет около получаса. Паховое удаление яичек выполняют строго под общим наркозом, блокируя сознание урологического пациента, и длится эта хирургическая процедура от 1 до 2 часов в зависимости от объема вмешательства.

Особенности разновидностей орхиэктомии:

Послеоперационный период

После хирургического удаления тестикул урологические пациенты продолжают находиться в больнице под наблюдением хирурга и анестезиолога. После того как проходят все возможные осложнения в виде повышенной температуры тела, нагноения швов, боли в мошонке или области паха, мужчину выписывают и он продолжает восстановление либо в домашней обстановке, либо в условиях стационара.

Послеоперационный период крайне важен, и от соблюдения врачебных рекомендаций зависит скорость реабилитации.

Как правило, после орхиэктомии врачи назначают курс антибактериальных препаратов для уменьшения риска осложнений.

В некоторых ситуациях хирургической кастрации при раке предстательной железы недостаточного для полного ингибирования роста злокачественных опухолей. В комплексе врачи могут назначать проведение химиотерапии и лечение ионизирующей радиацией. Иногда урологическим пациентам прописываются лекарственные препараты, полностью блокирующие выработку гормона.

Достоинства и недостатки методики

Перед проведением орхиэктомии с целью оперативного лечения карциномы предстательной железы следует взвесить все плюсы и минусы операции. Врачи уверяют, что после удаления яичек рост раковых клеток ингибируется, что благоприятно сказывается на самочувствии пациента, а снижение болезненной симптоматики проявляется на 10 дней послеоперационного периода.

К достоинствам хирургической кастрации, которые преобладают над недостатками, относят следующие факторы: оперативное наступление оздоравливающего эффекта вследствие снижения роста тестостерона, минимальный риск возможных осложнений, значительное увеличение срока жизни урологических пациентов, стоимость ниже медикаментозной терапии.

Как и любая хирургическая операция, орхиэктомия вызывает различные неизбежные изменения в мужском организме. К существенным недостаткам данного метода лечения рака предстательной железы врачи относят: набор лишнего веса, увеличение размеров груди по причине гормональной перестройки, постепенное снижение полового влечения (нормализуется при грамотном подборе соответствующих препаратов), утрата фертильности, эмоциональные перепады, депрессивные настроения, атеросклероз, анемия.

Важно понимать, что при правильной реабилитации в сочетании с психологической помощью с этими последствиями можно продолжать наслаждаться жизнью.

Прогноз выживаемости

Прогноз выживаемости пациента после проведения операции орхиэктомии при карциноме предстательной железы в большей степени зависит от места локализации и стадии заболевания. Медицинская практика подтверждает, что удаление тестикул эффективно сказывается на лечении заболевания. Результат проявляется уже на 10-й день после хирургического вмешательства и заключается не только в снижении болезненной симптоматики, но и замедлением роста тестостерона в крови пациента.

После проведения орхиэктомии устанавливается стабильная ремиссия, однако требуется постоянный контроль гормонального уровня. Общий прогноз после хирургического вмешательства достаточно благоприятный: уровень пятилетней выживаемости пациентов при отсутствии метастаз составляет 95%. В 50-60% случаев, когда карцинома не распространилась за пределы органов малого таза, мужчина живет в среднем 5 лет, а в 40-50% - свыше 10 лет.

Рецидив карциномы предстательной железы возникает у 80% урологических пациентов примерно спустя 1 год после проведения орхиэктомии. Причиной такого высокого показателя является повышенное содержание в тканях злокачественной опухоли вещества дигидротестостерона. В ходе клинических исследований было выявлено, что раковые клетки обладают способностью приспосабливаться к низкому уровню тестостерона и в дальнейшем новообразования вновь появляются. По этой причине пациенты с метастазами не живут дольше 3 лет.

Не во всех ситуациях проводится полная кастрация с удалением двух тестикул. Современные методики протезирования яичек позволяют решить психологические проблемы, возникающие после проведения орхиэктомии. Хирургическое удаление тестикул у мужчин с раком предстательной железы - вынужденное оперативное вмешательство, которое даже при наличии неблагоприятных последствий способно на несколько лет замедлить развитие злокачественных образований и дать пациенту возможность прожить без болей несколько хороших лет.

Процедура, при которой происходит удаление яичек, называется операцией орхиэктомией. Процедура проводится мужчинам, у которых по тем или иным причинам возник воспалительный процесс в семенниках. Орхиэктомия также проводится при коррекции пола. Подобное хирургическое вмешательство проводится лишь в тех случаях, когда имеется серьезная опасность для жизни и здоровья пациента. Операция должна проводиться по строгим показаниям.

Показания для операции

Чаще всего удаление яичка происходит у тех пациентов, кто достиг зрелого возраста. Именно у пожилых людей отмечается высокая частота случаев развития рака не только яичек, но и предстательной железы. Злокачественные новообразования в предстательной железе встречаются довольно часто у представителей сильного пола. В подобных случаях появившаяся карцинома требует немедленного удаления того органа или его части, который подвергся ее воздействию.

В целом операция по удалению яичек часто проводится у мужчин с высокими показателями тестостерона, который и приводит к возникновению раковых опухолей в них. При их иссечении происходит нарушение в работе эндокринной системы мужского организма.

По этой причине после удаления яичка у мужчины может развиться бесплодие, о чем он должен быть предупрежден перед проведением хирургической операции.
Данный вид хирургического вмешательства не слишком сложный. Имеются следующие показания:

• онкологические заболевания (рак яичка, предстательной железы, а также опухоли, продуцирующие гормоны);
• различные повреждения в области мошонки и полового члена (размозжение мошонки, отрыв детородного органа или мошонки, повреждения семенного канатика);
• инфекционные болезни, при которых поражается семенник (распространение гнойных инфекций под кожу, туберкулезный орхит);
• перекрут яичка, при котором развивается некроз;
• врожденные патологии (неопущение яичка);
• заболевания, способные привести к атрофии яичка (варикоцеле, некачественно проведенные ).

В указанных случаях кастрация проводится тогда, когда другие методы лечения не смогут дать должного результата, а удаление семенника является единственным вариантом сохранения жизни больного.
Операцию по удалению яичек у мужчин проводят и в тех случаях, когда они здоровы, но по тем или иным мотивам хотят сменить свой пол. Это довольно редкий вариант подобной операции и встречается не так часто в медицинской практике. Целесообразность такого хирургического вмешательства устанавливается на специальном консилиуме разнопрофильных специалистов.

Запрет на операцию и виды орхиэктомии

Орхиэктомия имеет ряд противопоказаний. Среди них:

• болезни печени;
• болезни почек (почечная недостаточность, нефрит), легких;
• болезни сердца и сосудов (ишемия сердца, атеросклероз, сердечная недостаточность).

При наличии в организме пациента воспалительного заболевания кастрация должна быть отложена до момента его полного излечения, чтобы в будущем не возникли отрицательные последствия. У пациентов перед операцией может возникнуть водянка, при которой в мошонке скапливается жидкость. Перед основной операцией ему потребуется провести удаление водянки яичка, пройти реабилитацию и только тогда приступить к основной операции.
Выделяют несколько видов орхиэктомии. За основу может быть взято несколько критериев. По причине, вызывающей операцию, выделяют следующие виды:

В зависимости от причины, по которой проводится операция, у пациента могут дополнительно проверяться другие показатели. При раковой опухоли яичка у пациента для исследования может быть взят образец спермы. Обычно такой анализ проводится у мужчин, у которых после орхиэктомии сохраняется вероятность иметь потомство. Обычно это возможно, когда при хирургической операции удаляется только одно яичко.

В случае когда проводят операцию по удалению яичка при раке простаты, у мужчины берут еще один анализ, за счет которого определяют уровень ПСА. ПСА расшифровывается как простатический специфический антиген. Он является белком, содержащимся в семенной жидкости каждого мужчины. С помощью него проводится анализ ПСА, при котором данный простатоспецифический антиген выявляет наличие в мужском организме злокачественных новообразований. Концентрация антигена имеет установленные нормальные показатели, превышение которых является тревожным признаком. Если в организме появляются новообразования, то установленная норма ПСА значительно превышается, что свидетельствует о развитии болезни. Уровень ПСА помогает врачу определять характер опухоли и стадию ее развития.
Пациент, помимо лабораторных исследований, проходит психиатрическое обследование. Это особенно важно в случаях, когда проводится кастрация с целью перемены пола. Обследование необходимо для изучения психологического состояния пациента перед операцией и его моральной готовности к ней.
Перед операцией пациент должен провести гигиеническую подготовку. Ему сбриваются волосы в паху. Половые органы дезинфицируются. Чаще всего оперативное вмешательство проводится под общим наркозом. В тех случаях, когда у организма пациента могут возникнуть реакции на общий наркоз, ему проводится операция под местной анестезией.

Орхиэктомия при раке простаты и кисте яичка

Данная операция является крайним способом борьбы с онкологическим заболеванием. При онкологических операциях орхиэктомия должна быть проведена как можно раньше, чтобы избежать развития метастазов. Оба вида операции выполняются по одному принципу оперирования, но с различием в завершающей стадии. Как правило, операция проходит по этапам. Техника ее проведения включает:

• фиксацию полового члена на животе при помощи бинта и введение анестезии в область мошонки;
• проведение разреза по линии мошоночного шва длиной от 2 до 5 см.;
• вывод из разреза яичка вместе с семенным канатиком;
• пережим канатика, его перевязку швом и пересечение вместе с яичком;
• помещение остатков семенного канатика обратно в мошонку;
• повторение процедуры с другим яичком, если проводится двусторонняя орхиэктомия;
• наложение шва на мошонку в месте разреза.

Для операции по удалению кисты яичек у мужчин предполагается гораздо меньшее вмешательство, чем при . При данном вмешательстве хирургом делается разрез в мошонке, отыскивается полость, иссекаются ее стенки. Яички и сами придатки не подлежат удалению.
происходит довольно часто, поскольку опухоль дает обширные метастазы в других органах и семенниках, что подтверждает анализ на уровень ПСА. Когда случай тяжелый, полная кастрация становится необходимостью, чтобы продлить жизнь пациента.
В тех случаях, когда происходит удаление кисты придатка яичка, хирургом иссекается только сама киста или киста вместе с самим придатком, если болезнь находится в запущенной стадии. При удалении кисты придатка яичка у мужчин сохраняется целостность самого яичка и мошонки. Но при одновременном удалении двух придатков у них развивается бесплодие.

Орхиэктомия при смене пола

При данном виде орхиэктомии происходит полное удаление яичек вместе с мошонкой. При других способах подобной операции мошонка сохраняется. У транссексуалов возможно сохранение мошонки в качестве материала для последующей вагинопластики. При операциях, когда проводится кастрация, хирургам рекомендуется удалять и яички, и мошонку в рамках одной операции во избежание повреждения кожи на ней.

Простая, подкапсульная и паховая орхиэктомия

При простой орхиэктомии хирург через разрез в мошонке извлекает яички и семенной канатик. Разрезы сшивают швами и стерилизуют прооперированное место.

Подкапсульная орхиэктомия при раке отличается от простой тем, что при данном хирургическом вмешательстве у пациента сохраняются яички. Удаляется лишь внутренняя ткань из оболочки яичек.
Операция, при которой делается большой разрез в паховой области пациента и удаляются не только яички, но и семенной канатик, называется паховой орхиэктомией. Полное удаление тестикул (яичек) в данном случае является необходимой мерой, поскольку рак имеет свойство давать метастазы в лимфатические узлы и распространятся на почки и другие органы. Данная операция может повторяться неоднократно, особенно если у пациента имелись метастазы до операции.

Послеоперационный период

В первую неделю после операции рану у пациентов обрабатывают антисептическими растворами. Анальгетики помогают уменьшить болевой синдром первых дней после операции, когда мошонка может сильно болеть. В первые дни после операции у пациента может повыситься температура. Для ее снижения также потребуются анальгетики. В целом симптоматика болей, возникающих после данного вмешательства, сходна с симптомами, возникающими после операции по удалению паховой грыжи. Заранее снижать риск появления кровотечений хирургу необходимо еще на стадии операции за счет правильной перевязки сосудов. Для снятия отечности в области мошонки применяется лед.
В течение нескольких недель мужчинам, перенесшим подобную операцию, противопоказан любой вид физической нагрузки, в том числе, труд, активный спорт и посещение бань.

Под влиянием неудаленных раковых клеток может возникнуть рецидив заболевания, который потребует проведения повторного вмешательства.
Орхиэктомия имеет определенные последствия для способности мужчин к оплодотворению. Это зависит от вида операции. После односторонней орхиэктомии эндокринную функцию на себя берет второе яичко, поэтому гормональных сбоев в организме мужчины не наступает. В тех случаях, когда проводят билатеральную (двустороннюю) операцию, у пациентов проявляется бесплодие, снижается концентрация мужских гормонов, уменьшается половое влечение, возникает риск развития ожирения, остеопороза, сахарного диабета. Как свидетельствуют отзывы, полная стерилизация оказывает негативное воздействие на мужскую психику, в то время как односторонняя орхиэктомия не вызывает у мужчин сильного психологического дискомфорта.
Уже через три недели при нормальном реабилитационном курсе мужчина может вернуться к полноценной деятельности.

У Вас серьезные проблемы с ПОТЕНЦИЕЙ?

Уже много средств перепробовано и ничего не помогало? Эти симптомы знакомы вам не понаслышке:

• вялая эрекция;
• отсутствие желания;
• сексуальная дисфункция.

Единственный путь операция? Подождите, и не действуйте радикальными методами. Потенцию повысить ВОЗМОЖНО! Перейдите по ссылке и узнайте, как специалисты рекомендуют лечить...

(орхидэктомия, орхэктомия) - это операция по удалению у мужчины одного или обоих яичек. Удаление обоих яичек называется двусторонней орхиэктомией или кастрацией. При женской кастрации хирургическим путем удаляют оба яичника (двусторонняя овариоэктомия).

Цель орхиэктомии

Орхиэктомию выполняют, чтобы понизить в организме мужчины уровень тестостерона (основного мужского полового гормона), в ходе лечения рака или по другим причинам. Хирургическое удаление яичка выполняют по поводу опухоли яичка, также орхиэктомия показана при лечении рака предстательной железы или рака мужской груди, поскольку тестостерон стимулирует эти опухоли к росту и образованию метастазов (распространению в другие части организма). Орхиэктомию иногда выполняют, чтобы предотвратить рак, если неопустившееся яичко обнаружено у пациента в возрасте после периода полового созревания.

Двустороннюю орхиэктомию выполняют как одну из стадий операции по смене пола. Орхиэктомия проводится, чтобы понизить уровень мужских гормонов в организме пациента и подготовить область гениталий к более поздним операциям по созданию влагалища и наружных женских половых органов.

Демография

Самый распространенный рак у мужчин в возрасте старше 50 лет - это рак предстательной железы. У афроамериканцев риск развития рака предстательной железы почти на 70% выше, чем у мужчин выходцев из Азии или Кавказа, причины такого различия в настоящее время неизвестны. Другие факторы, которые увеличивают риск развития рака простаты, включают диету с высоким содержанием мяса, жиров и молочных продуктов, а также наследственность. У мужчин, у отца или брата которых был рак простаты, риск развития рака предстательной железы повышается в два раза.

Опухоль яичка чаще встречается у молодых мужчин в возрасте от 15 до 34 лет. Частота новых случаев рака яичка ежегодно составляет около 3.7 на 100 000 человек. Частота опухоли яичка в развитых странах повышалась приблизительно на 2% ежегодно с 1970 года. Пока неизвестно, является ли это увеличение простым отражением улучшения диагностики или есть другие причины. Существуют различия по частоте рака яичка у мужчин разных расовых и этнических групп: у мужчин скандинавского происхождения риск развития рака яичка выше по сравнению с афроамериканцами. Опухоль яичка чаще встречается у мужчин в одной из трех возрастных групп: мальчики 10 лет и младше, мужчины в возрасте от 20 до 40 лет, мужчины старше 60 лет.

Другие факторы риска опухоли яичка включают:

Крипторхизм - это состояние, при котором яички мальчика не опускаются из брюшной полости в мошонку. Обычно яички опускаются перед рождением ребенка, однако, если ребенок рождается преждевременно, мошонка к моменту рождения может быть пуста. Приблизительно 3-4 % младенцев мужского пола рождаются с неопущением яичка. Мужчины с крипторхизмом в анамнезе чаще страдают опухолью яичка.

Семейная история рака яичка

У женщин, которые принимали диэтилстилбестрол во время беременности (диэтилстилбестрол - это синтетический гормон, который назначали женщинам между 1938 и 1971 годами для профилактики выкидыша), повышен риск развития определенных типов рака у потомства.

Профессиональные и экологические факторы.

В 2003 году отдельные группы исследователей из Германии и Новой Зеландии сообщили, что у пожарных увеличен риск развития рака яичка по сравнению с контрольными группами. Специфический экологический спусковой механизм развития рака яичка еще не известен.

Операция по перемене пола

Статистические данные по орхиэктомиям, связанным с операциями по перемене пола, трудно точно установить, потому что большинство пациентов предпочитают сохранять анонимность. Люди, перенесшие гормональное лечение и получившие реальный опыт жизни в качестве представителя другого пола, которые требуются до операции по смене пола, часто сообщают о социальном отторжении, трудовой дискриминации и других отрицательных последствиях их решения. Из-за широко распространенного отрицательного отношения общества к смене пола исследователи не знают истинную частоту нарушений половой идентификации среди населения. Ранние оценки были 1:37,000 мужчины и 1:107,000 женщины. Недавнее исследование в Нидерландах, однако, утверждает, что более точная оценка - это 1:11,900 мужчины и 1:30,400 женщины. В любом случае, число хирургических операций меньше, чем число пациентов с нарушениями половой идентичности.

Описание орхиэктомии

Существует три основных типа орхиэктомии: простая, подкапсульная и паховая (или радикальная). Первые два типа орхиэктомии обычно выполняют под местной или перидуральной анестезией, они занимают около 30 минут. Паховую орхиэктомию иногда выполняют под общим наркозом, по времени она занимает от 30 минут до 1 часа.

Простую орхиэктомию выполняют, как часть операции по смене пола или, как паллиативное лечение запущенного рака предстательной железы. После того, как ввели анестезирующее средство, хирург делает разрез в середине мошонки, разрезая кожу и подлежащие ткани. Через разрез хирург удаляет яички и часть семенного канатика. Разрез ушивают двумя рядами швов и накладывают стерильную повязку. По желанию пациента прежде, чем ушить разрез хирург может установить протез яичка, для того, чтобы внешний вид мошонки не изменился.

Подкапсульная орхиэктомия

Подкапсульную орхиэктомию также выполняют при лечении рака предстательной железы. Операция подобна простой орхиэктомии, но удаляют только железистую ткань из оболочки каждого яичка, полностью яички не удаляют. Этот тип орхиэктомии проводят, прежде всего, для того чтобы сохранить внешний вид мошонки.

Паховая орхиэктомия

Паховую или радикальную орхиэктомию выполняют при подозрении на опухоль яичка. Паховая орхиэктомия может быть односторонней, то есть удаляют только одно яичко, или двусторонней. Эту операцию называют паховой орхиэктомией, так как хирург выполняет разрез длиной приблизительно 7,6 сантиметров в паховой области пациента. Паховую орхиэктомию называют радикальной орхиэктомией, потому что хирург удаляет яичко вместе с семенным канатиком. Причиной радикального удаления яичка и семенного канатика является то, что рак яичка по семенному канатику часто распространяется в лимфатические узлы рядом с почками. Длинный нерассасывающийся шов оставляют на культе семенного канатика на случай, если понадобится повторная операция.

После удаления яичка и семенного канатика хирург промывает операционное поле стерильным физиологическим раствором и послойно ушивает рану. На рану накладывают стерильную повязку.

Диагноз/подготовка к орхиэктомии

Диагноз

РАК. Доктор может подозревать, что у пациента рак предстательной железы после пальцевого ректального исследования, по данным трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) или в связи с повышением в крови пациента уровня специфического простатического антигена (ПСА). ПСА является маркером рака предстательной железы в крови, который используется для диагностики рака и контроля эффективности терапии. Окончательный диагноз рака предстательной железы устанавливают только после тонкоигольной биопсии предстательной железы.

Рак яичка подозревают, если врач при осмотре находит увеличение мошонки, которое может быть болезненным или безболезненным. Для того, чтобы выполнить биопсию и установить окончательный диагноз врач проводит радикальное удаление пораженного яичка (паховую орхиэктомию).

ОПЕРАЦИЯ ПО СМЕНЕ ПОЛА . Пациенты, планирующие проведение операции по перемене пола, должны пройти длительный процесс физической и психологической экспертизы, прежде чем выполнить операцию. Международная Ассоциация половой дисфории Гарри Бенджамина, которая является всемирной профессиональной организацией, занимающейся лечением нарушений половой идентификации, опубликовала стандарты лечения нарушений половой идентификации, которыми руководствуется большинство хирургов, выполняющих операции по смене пола.

Подготовка к орхиэктомии

Каждому пациенту, готовящемуся к орхиэктомии, перед операцией выполняют стандартные анализы крови и мочи. За неделю до орхиэктомии пациентам рекомендуют прекратить прием лекарственных препаратов, содержащих аспирин, а за два дня до операции - любых нестероидных противовоспалительных препаратов. За восемь часов до запланированной орхиэктомии пациенту нельзя пить и принимать пищу.

Пациентам, которые перед орхиэктомией нервничают и беспокоятся, назначают успокоительное средство, чтобы помочь им расслабиться.

РАК. Пациенты, которым необходима орхиэктомия в качестве лечения опухоли яичка, могут сохранить образец спермы, если они планируют иметь детей после операции. Хотя возможность иметь детей сохраняется и с одним яичком, некоторые хирурги рекомендуют законсервировать образец спермы заранее, на случай поражения опухолью и другого яичка.

ОПЕРАЦИЯ ПО СМЕНЕ ПОЛА. Большинство мужчин, которым планируется орхиэктомия как часть операции по смене пола, принимали гормоны в течение нескольких месяцев или нескольких лет до операции и имели реальный опыт жизни в качестве женщины.

Поскольку стандарты лечения нарушений половой идентификации требуют, кроме физикального осмотра, психологической экспертизы, хирург, который выполняет орхиэктомию, должен получить два письменных заключения: одно - от психиатра, другое - от клинического психолога.

Уход за пациентом после орхиэктомии

Пациенты после орхиэктомии в условиях поликлиники не смогут самостоятельно добраться до дома, поэтому их должен сопровождать друг или член семьи. Большинство пациентов после орхиэктомии могут пойти на работу уже на следующий день после операции, хотя некоторые, возможно, будут нуждаться в дополнительном дне отдыха дома. Даже, если пациентов беспокоит тошнота после того, как анестезия перестанет действовать, можно нормально питаться сразу же после возвращения домой. Некоторая боль и опухоль в области мошонки также нормальны; доктор назначит обезболивающие лекарства, которые надо будет принимать в течение нескольких дней.

Другие рекомендации по уходу за пациентами после орхиэктомии включают:

• Питье большого количества жидкости в течение следующих нескольких дней, за исключением напитков с кофеином и алкоголя.
• Исключите сексуальную активность, поднятие тяжестей и силовых упражнений на время, которое порекомендует врач.
• Принимайте душ, а не ванну, в течение недели после орхиэктомии, чтобы снизить риск преждевременного разрушения хирургических швов.
• На паховую область можно положить пузырь со льдом в течение первых 24 - 48 часов после орхиэктомии.
• Носите бандаж, поддерживающий мошонку, в течение двух недель после орхиэктомии.

Некоторым пациентам после орхиэктомии может потребоваться психологическая помощь. Мужчины испытывают сильную тревогу по поводу любой операции в половой области. Поэтому как дополнение к индивидуальной психотерапии, полезны группы психологической поддержки.

Долгосрочное наблюдение за пациентом после орхиэктомии по поводу опухоли яичка включает частые осмотры врача в дополнение к лучевой терапии или химиотерапии. Пациентам с раком предстательной железы назначают различные гормональные препараты или лучевую терапию.

Осложнения орхиэктомии, как любой другой хирургической операции, включают тромбоз глубоких вен, проблемы с сердцем или дыханием, кровотечение, инфекцию и реакцию на анестезию. Если орхиэктомия выполнялась под эпидуральной анестезией, могут возникать следующие осложнения: кровотечение в спинномозговой канал, повреждение нерва или постпункционная головная боль.

Побочные эффекты орхиэктомии включают:

• потерю полового влечения (этот побочный эффект орхиэктомии лечится при помощи гормональных инъекций)
• импотенцию
• приступообразные ощущения жара (приливы), как у женщин в период менопаузы
• увеличение массы тела на 4 - 7 килограммов
• колебания настроения или депрессию
• увеличение и болезненность груди
• быструю утомляемость
• снижение чувствительности паховой области и гениталий
• остеопороз (у мужчин, которые получают гормональную терапию по поводу рака предстательной железы, очень высокий риск развития остеопороза).

Дополнительным осложнением, которое возникает у пациентов, перенесших орхиэктомию по поводу рака яичка, является рецидив опухоли.

Результаты орхиэктомии

Результаты орхиэктомии по поводу рака зависят от расположения и стадии рака у пациента на момент операции. Большинство пациентов с раком предстательной железы после орхиэктомии отмечают быстрое облегчение симптомов рака.

Уровень пятилетней выживаемости после орхиэктомии пациентов с опухолью яичка при отсутствии метастазов составляет 95% . У метастатического рака яичка прогноз для выживаемости хуже.

Операция по смене пола

Результаты орхиэктомии в качестве части операции по смене пола и превращению мужчины в женщину - это снижение уровня тестостерона с соответствующим снижением полового влечения и постепенном сокращении таких мужских признаков как рост бороды. Позднее пациент может подвергнуться дальнейшим операциям.

Заболеваемость и смертность

Орхиэктомия имеет очень низкий процент заболеваемости и смертности. У пациентов, которым выполнялась орхиэктомия как часть лечения рака, более высокий риск смерти от рака, чем от самой операции.

Заболеваемость и смертность людей, перенесших орхиэктомию как часть операции по смене пола, составляет такой же уровень, как и при любой другой хирургической операции.

Альтернативы орхиэктомии

Радикальная орхиэктоми я - это единственный эффективный метод лечения рака яичка, лучевая терапия и химиотерапия являются следующим этапом лечения.

Однако при лечении рака предстательной железы, помимо орхиэктомии, существует несколько альтернативных методов лечения:

• выжидательная тактика
• гормональная терапия (действие лекарств, которые назначают при лечении рака предстательной железы, направлено или против действия мужских половых гормонов (антиандрогены - Флутамид или Нилутамид) или против образования тестостерона (Госерелин или Лейпрорелин))
• лучевая терапия
• химиотерапия

Операция по смене пола

Основной альтернативой орхиэктомии, как этапа лечения нарушения половой идентификации, является гормональная терапия. Большинство пациентов начинают принимать женские половые гормоны (эстрогены) минимум за три - пять месяцев до операции по смене пола. Некоторые пациенты откладывают хирургический этап на более длительный срок, часто по финансовым причинам, другие - выбирают гормональную терапию без проведения дальнейших операций.

Кто выполняет орхиэктомию и где ее проводят?

Орхиэктомия как этап лечения рака может быть выполнена в условиях стационара под общим наркозом, но чаще всего орхиэктомию проводят амбулаторно в урологической клинике или поликлинике. Врачи, выполняющие орхиэктомию как метод лечения рака, являются сертифицированными урологами или общими хирургами.

Орхиэктомию, как часть операции по смене пола, проводят в клиниках, специализирующихся на половой хирургии. Стандарты лечения нарушений половой идентификации предусматривают, что врач, выполняющий операции, должен быть сертифицированным урологом, гинекологом или общим хирургом, который прошел специализацию по реконструктивным операциям половых органов.

Вопросы, которые Вы можете задать врачу:

• Насколько эффективно орхиэктомия предотвратит развитие рецидива рака яичка?
• Каковы побочные эффекты орхиэктомии?
• Сколько орхиэктомий Вы выполнили?

Статья носит информационный характер. При любых проблемах со здоровьем - не занимайтесь самодиагностикой и обратитесь к врачу!

В.А. Шадеркина - врач уролог, онколог, научный редактор

Билатеральной орхиэктомией удается добиться большей клинической эффективности в 5-летней выживаемости, чем у больных, получавших эстрогенотерапию. В то же время эффективность эстрогенотерапии в сочетании с орхиэктомией оказалась большей по сравнению с результатами каждого из этих методов лечения. Однако накопившийся за последующие годы опыт эндокринотерапии рака предстательной железы значительно расширил понимание механизма действия орхиэктомии и эстрогенотерапии при раке предстательной железы, выявил побочное действие этих методов лечения, их достоинства и недостатки, что дало основание пересмотреть показания к их использованию.

Целью орхиэктомии в лечении рака предстательной железы является выключение функции яичек - основного источника андрогенов в организме мужчины. Преимущество орхиэктомии связано с быстрым снижением содержания свободной фракции тестостерона в крови, чем достигается клинический эффект спустя короткое время после этой операции. После орхиэктомии в противоположность эстрогенотерапии не происходит повышения в крови уровней пролактина. В то же время концентрация лютеинизирующих гормонов и фолликулостимулирующих гормонов в крови нарастает, что отражает нарушение в механизме обратной отрицательной связи в системе яички - аденогипофиз. Обычно выполняются билатеральная тотальная или субкапсулярная эпидидиморхиэктомия. Ранее полагали, что субкапсулярная орхиэктомия не дает эффективного снижения концентрации тестостерона в крови в связи с сохранением лейдигоподобных клеток в белочной оболочке яичка и его придатке. В то же время под влиянием хорионического гонадотропина у больных, подвергшихся субкапсулярной орхиэктомии, не происходит повышения в крови тестостерона, уровни которого снижаются до одинаковой степени при обоих методах орхиэктомии. Субкапсулярная орхиэктомия, при которой не удаляются белочная оболочка и придаток яичка, косметически более приемлема, чем тотальная орхиэктомия. Преимуществом орхиэктомии при раке предстательной железы является возможность снижения уровней тестостерона в крови без проявлений побочных действий, свойственных эстрогенам. В то же время существуют противоречия в выборе предпочтительной формы терапии рака предстательной железы - эстрогенотерапии или орхиэктомии. Это связано с появлением новых препаратов эстрогенного действия, включающих свойства цитостатиков (эстрацит), более широким изучением гормональных сдвигов при эстрогенотерапии и орхиэктомии, а также проблемой эффективности эстрогенотерапии после орхиэктомии или орхиэктомии в лечении эстрогенорезистентных форм рака предстательной железы.

После орхиэктомии наблюдается различная лечебная реакция на последующую эстрогенотерапию. Положительный терапевтический эффект эстрогенотерапии после рецидива в связи с орхиэктомией составляет около 17%. Наилучшим методом определения эффективности орхиэктомии и реакции на последующую эстрогенотерапию в связи с рецидивом рака предстательной железы после орхиэктомии является контроль за содержанием тестостерона в крови. Как показали наши исследования, степень снижения уровней тестостерона в крови после орхиэктомии определяет дальнейшие результаты эстрогенотерапии, проведенной в связи с рецидивом заболевания после орхиэктомии. Билатеральной орхиэктомией не всегда удается снизить уровни тестостерона до кастрационных величин (ниже 1 мкг/л). При достижении следовых величин тестостерона в крови длительность ремиссии колебалась в пределах от 3 до 24 мес. В то же время при недостаточно глубоком падении уровней тестостерона в крови после орхиэктомии (в пределах 11,7 - 18,7 мкг/л) длительность ремиссии оказалась короче (от 4 до 17 мес). Характер снижения тестостерона в крови после орхиэктомии определяет также эффективность последующей эстрогенотерапии, проводимой в связи с рецидивом после орхиэктомии. Лучший клинический эффект эстрогенотерапии наблюдается при сохранении уровней тестостерона в крови выше кастрационных значений после орхиэктомии. В этих случаях длительность ремиссии составляет 20,8 мес (от 1 до 60 мес) в противоположность 4 мес, наблюдаемым при следовых значениях тестостерона в крови после орхиэктомии. Таким образом, эстрогенотерапия неэффективна при стойком сохранении низких уровней тестостерона в крови после орхиэктомии. Наилучших результатов эстрогенотерапии после орхиэктомии можно ожидать при несколько повышенных уровнях тестостерона в крови. На этом фоне лечение небольшими дозами эстрогенов (диэтилстильбэстрол в дозе 1 или 3 мг/сут) дает в результате снижение тестостерона в крови до следовых величин.

При лечении диссеминированной формы рака предстательной железы с выраженным болевым синдромом, обусловленным метастазами в костях, необходимо добиться быстрого клинического эффекта. В таких случаях альтернативными методами лечения являются билатеральная орхиэктомия или внутривенное введение фосфэстрола в дозе 1000 мг/сут в течение 3 - 5 дней. Билатеральной орхиэктомией достигается устранение 90% продукции тестостерона. Период полураспада свободной фракции тестостерона крови составляет 10 - 20 мин. В связи с этим снижение свободной фракции тестостерона после орхиэктомии до кастрационных уровней достигается в среднем спустя 3 ч после завершения операции (в пределах от 2 до 6 ч). Внутривенным введением фосфэстрола удается снизить первоначальные величины свободного тестостерона в крови на 50% в течение 12 ч после инфузии препарата. Оба метода лечения достаточно эффективны в достижении быстрого клинического эффекта. В то же время массивная внутривенная эстрогенотерапия сопровождается повышенным риском сердечно-сосудистых и тромбоэмболических осложнений, особенно у лиц с выраженной сосудистой патологией, атеросклерозом, дисфункцией печени. Орхиэктомия как первоначальный метод лечения больных раком предстательной железы является методом выбора у больных с выраженным атеросклерозом, сердечно-сосудистой недостаточностью, тромбоэмболическими эпизодами в анамнезе, непереносимостью эстрогенных препаратов, при условии повышенных величин тестостерона и пролактина в крови, в случаях, когда необходимо добиться быстрого регресса заболевания. Орхиэктомия как самостоятельный метод лечения рака предстательной железы явно недостаточна. Длительное снижение величин тестостерона в крови, обеспечивающее ремиссию заболевания, должно сохраняться в течение около 2 лет. Наиболее часто рецидив рака предстательной железы после орхиэктомии возникает в 80% случаев к одному году после операции. Патогенез рецидива рака предстательной железы при этом связан с повышением в ткани опухоли содержания дигидротестостерона. Если после орхиэктомии содержание дигидротестостерона в ткани рака предстательной железы уменьшается ниже 2,4 нг/г (величины дигидротестостерона в ткани аденомы предстательной железы и нелеченного рака предстательной железы составляют соответственно 5 и 4,9 нг/г), а тестостерон в крови менее 1 мкг/л, то в периоде рецидива заболевания после орхиэктомии отмечается диссоциация в содержании тестостерона в крови и дигидротестостерона в ткани предстательной железы. На фоне стабильных величин тестостерона в крови, соответствующих кастра-ционному уровню, в ткани рака предстательной железы увеличивается содержание дигидротестостерона свыше 2,4 нг/г. Это дает основание полагать, что адренокортикальные андрогены являются при этих условиях субстратом для образования дигидротестостерона. После орхиэктомии единственным источником андрогенов является кора надпочечников. Андростендион и дегидроэпиандростерон в ткани предстательной железы метаболизируются в дигидротестостерон.

В присутствии 17β-ол-дегидрогеназы происходит метаболизм андростендиона в тестостерон, который в последующем под влиянием 5α-редуктазы метаболизируется в дигидротестостерон. Таким образом, адренальные андрогены могут явиться предшественниками значительного количества дигидротестостерона в ткани рака предстательной железы после орхиэктомии, что стимулирует повторный рост и рецидив опухоли. Это служит показанием для последующего лечения, направленного на подавление функции коры надпочечников. Следует также учесть, что в ряде случаев при эстрогенотерапии не удается добиться кастрационных уровней тестостерона в крови, что и определяет накопление дигидротестостерона в ткани рака предстательной железы. Если рецидив рака предстательной железы после первично проведенной эстрогенотерапии сопровождается повышенными величинами тестостерона в крови, что дает основание полагать аккумуляцию дигидротестостерона в ткани опухоли, то это служит показанием к орхиэктомии. В противоположность этому эстрогенотерапия при рецидиве рака предстательной железы на фоне ранее проведенной орхиэктомии редко дает положительный эффект в связи с развитием гормональной резистентности опухоли.

В клинической практике важна ранняя диагностика эстрогенорезистент-ности опухоли для решения вопроса о необходимости дополнительной орхиэктомии. Наиболее чувствительными методами определения гормональной резистентности рака предстательной железы являются радионуклидное сканирование костей (на
сцинтиграммах выявляются метастазы за несколько месяцев до их явных клинических проявлений) и определение рецепторов андрогенов и эстрогенов в ткани рака предстательной железы, полученной при пункционной биопсии.

Вопрос о целесообразности орхиэктомии в случаях эстрогенорезистентного рака предстательной железы с метастазами довольно противоречив. Наряду с улучшением общего состояния больных и регрессом заболевания в других случаях не удается достигнуть клинической эффективности, что дает основание полагать маловероятность дальнейшего снижения в крови свободного тестостерона на фоне его кастрационного уровня. Орхиэктомия в случаях эстрогенорезистентного рака предстательной железы с метастазами целесообразна при высоких величинах тестостерона в крови с последующим назначением гормональных препаратов с цитостатическими свойствами, химиопрепаратов, ингибиторов пролактина. В последние годы в литературе появились сообщения о хороших клинических результатах орхиэктомии с проведением отсроченной (спустя 5 - 6 мес после орхиэктомии) лучевой терапии на область таза и предстательной железы . Комбинированным лечением орхиэктомией с последующей лучевой терапией удалось добиться 5-летней выживаемости у больных раком предстательной железы стадии С в 57% и стадии D - в 35% наблюдений.